胰源性糖尿病又称3c型糖尿病，是一类特殊类型糖尿病，主要由胰腺炎、胰腺癌、胰腺囊性纤维化、胰腺切除等胰腺外分泌损伤继发内分泌功能紊乱所致 ［ 1 ］ 。英国流行病学数据显示，胰源性糖尿病在新诊断糖尿病患者中的比例已超过1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM），可能成为新发糖尿病的第二大常见类型 ［ 2 ］ 。目前我国尚缺乏关于该病的可靠流行病学数据。胰源性糖尿病的病因学构成复杂，主要包括胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除等多种病理情况，其临床表现因病因不同而呈现高度异质性，导致早期识别困难，临床上漏诊率和误诊率较高，给诊疗工作带来了严峻挑战。近年来，美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）诊疗指南中对胰源性糖尿病予以重点关注，将其明确归类为由胰腺外分泌疾病所致的特殊类型糖尿病 ［ 3 ］ ，并指出即使1次急性胰腺炎发作也可能导致胰源性糖尿病，且胰腺炎反复发作者患病风险升高 ［ 4 ］ 。迄今为止，国际上对于该病尚无公认的诊疗指南，规范化防诊治存在极大挑战。基于此，由中华医学会内分泌学分会发起，来自内分泌学、消化病学、胰腺外科学、肿瘤学、影像学、人工智能等领域专家汇总分析国内外最新研究证据并结合我国临床实践，就胰源性糖尿病的流行病学特征、危险因素、发病机制、筛查与预防策略、诊断与鉴别诊断要点、治疗方案及预后评估等关键问题达成一致意见，制订了《胰源性糖尿病诊断与治疗中国专家共识（2025版）》（注册号：PREPARE-2025CN1448），旨在为临床医师提供指导和参考。
共识制订方法与流程
一、共识制订的目的
本共识制订的目的是规范胰源性糖尿病的诊治流程，为临床医师提供胰源性糖尿病规范化综合管理的指导性意见，以改善患者临床结局与生活质量。
二、共识的使用人群与目标人群
本共识主要供各级医疗卫生机构从事胰腺外分泌疾病及糖尿病诊疗工作的医师使用。其他潜在使用人群包括相关护理人员、药师、技师、医院管理者和公共卫生专家等。目标人群为胰源性糖尿病患者。
三、共识的发起与支持机构
共识由中华医学会内分泌学分会牵头发起、组织编写组专家制订，江苏省疾病预防控制中心循证医学专家为本共识制订提供方法学支持。
四、共识制订工作组
共识制订工作组主要由学术顾问、编写专家、讨论专家、方法学专家和执笔者构成。学术顾问组由内分泌学、消化病学、影像学领域专家组成，为共识制订提供管理支持，起草共识范围、确定方法学专家，监督证据检索、质量评价等。编写专家组及讨论专家组由内分泌科、消化科、胰腺外科、影像科、人工智能领域专家组成，负责共识大纲的制订、核心临床问题的确定、证据质量评价、共识推荐意见编写与讨论、推荐意见投票、对共识初稿和终稿进行审阅。方法学专家组由循证医学专家和学术期刊编辑构成，负责文献综述、证据质量评价、共识撰写规范制订、成员方法学培训、协助拟定推荐意见、协助对初稿进行外审及对终稿进行审定。执笔者负责文献检索与梳理、提出关键临床问题，针对关键临床问题开展系统评价，证据检索、合成及证据质量评价，协助总结和草拟共识推荐意见、拟定初稿，根据其他专家组的反馈意见修改初稿。
五、利益冲突声明与管理
本共识制订过程遵循世界卫生组织发布的指南制订利益冲突条例和指南伦理道德标准。所有参与共识制订的成员均签署利益冲突声明，均声明不存在与本共识直接相关的经济利益冲突，并同意共识内容的发表。
六、证据检索与质量评价
本共识证据基础主要来源于 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台、中华医学期刊网等数据库，检索时间为建库至 2025 年 8 月 3 日。纳入文献首选国内外公开发表的荟萃分析、系统综述、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT），若无，则纳入队列研究、病例对照研究、病例报道、综述、指南或专家共识、机制研究等。排除发表语言非中文或英文，以及无法获取全文的文献。本共识参考证据推荐分级的评估、制订与评价（grades of recommendations assessment， development and evaluation，GRADE）系统对推荐意见的证据质量进行分级。证据等级分为高（A）、中（B）、低（C）和极低（D）共4级，由方法学专家依据系统评价结果、偏倚风险、一致性、直接性、精确性和发表偏倚等因素综合判定。对于目前尚无直接证据支持的领域，本共识中依据专家临床经验形成了共识性推荐意见，即良好实践声明（good practice statement，GPS）。
七、推荐意见形成及证据质量和推荐强度分级
本共识采用GRADE系统对推荐意见进行制订与分级。推荐意见的形成综合考虑证据的质量、干预措施的风险?获益平衡、患者的价值观和偏好、资源的投入与可及性这 4 个核心要素，在此基础上，给出“强推荐”和“弱推荐（有条件推荐）”两种强度的推荐意见，分别对应高一致性实施或需权衡决策的临床建议。强推荐：干预措施的获益显著大于潜在风险或资源代价，适用于绝大多数患者和临床情景，建议广泛实施；弱推荐（有条件推荐）：干预措施的获益与风险较为接近，或存在不确定性，不同患者的选择可能不同，推荐需结合个体情况进行权衡。推荐强度由专家组在充分讨论上述 4 个要素后，通过匿名投票达成共识。推荐意见的最终形成并不由证据质量单独决定，而是在综合权衡证据等级与临床适用性的基础上做出价值判断。当专家组成员对某一推荐意见存在不同意见时，采用最多三轮匿名投票与讨论，直至达成共识。推荐意见及其强度仅在形成广泛共识（≥75% 专家支持同一推荐等级）并经方法学专家确认后予以采纳，若始终无法达成共识，则标注专家分歧。
八、共识的撰写与发布
共识扏笔者基于最终的推荐意见撰写共识初稿，并由专家组审议，根据反馈建议对初稿进一步修改并定稿。由共识专家组审定共识终稿并批准发布，发布后刊登于学术期刊，并通过相关学术会议、网站、微信公众号等对共识进行介绍和解读。
定义与分型
要点提示：
1. 胰源性糖尿病是一类继发于急/慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、胰腺创伤或切除、血色病、纤维钙化性胰腺病、罕见遗传疾病以及特发性疾病等胰腺外分泌疾病的特殊类型糖尿病（证据等级A，强推荐）
2. 根据病因和发病机制，胰源性糖尿病主要包括胰腺炎后糖尿病（PPDM，占 80%）、胰腺癌相关糖尿病（PCRD，占 18%）、胰腺囊性纤维化相关糖尿病以及胰腺创伤或切除术后糖尿病等（证据等级B，强推荐）
一、定义及术语演变
胰源性糖尿病是一类由急/慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、胰腺创伤或切除、血色病、纤维钙化性胰腺病、罕见遗传疾病以及特发性疾病等胰腺外分泌功能受损继发内分泌功能紊乱而导致的特殊类型糖尿病。
胰源性糖尿病经历了长期的术语演变过程。19—20世纪，Harley等学者使用“胰腺糖尿病（pancreatic diabetes）”“胰源性糖尿病（pancreatogenic diabetes）”“胰腺剥夺糖尿病（pancreoprivic diabetes）”等术语来指代全胰切除术或胰十二指肠切除术后继发的糖尿病 ［ 5 , 6 , 7 ］ 。
21世纪初，学者根据ADA指南中糖尿病分类表格提出“3c型糖尿病（type 3c diabetes）”的概念 ［ 8 , 9 , 10 ］ 。该表格使用罗马数字Ⅰ~Ⅳ分别指代不同分型糖尿病，其中特殊类型糖尿病由罗马数字Ⅲ来指代，而胰腺外分泌疾病被列在“Ⅲ-C”一栏 ［ 10 , 11 ］ 。
最新语义演变阶段起源于2017年Petrov ［ 12 ］ 提出“胰腺外分泌糖尿病（diabetes of the exocrine pancreas）”的概念，旨在强调该类糖尿病继发于胰腺外分泌疾病的特殊性，从而与其他特殊类型糖尿病进行区分。研究表明，胰腺外分泌炎症、纤维化、肿瘤微环境等在胰源性糖尿病进程中发挥关键作用，而对T1DM、2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）影响甚微，这意味着其发病机制明显不同 ［ 3 ， 13 ］ 。随着学界的日益关注，胰源性糖尿病有望在未来指南中设立单独分类，不再归属于“其他特殊类型糖尿病”范畴下，而是像妊娠糖尿病一样，在糖尿病分型中占据一席之地。
二、分型
胰源性糖尿病的病因复杂多样，主要包括胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、胰腺创伤或切除术、血色病、纤维钙化性胰腺病、罕见遗传疾病以及特发性胰腺外分泌疾病等 ［ 14 ］ 。
根据具体病因和致病机制，胰源性糖尿病可分为胰腺炎后糖尿病（post-pancreatitis diabetes mellitus，PPDM）、胰腺癌相关糖尿病（pancreatic cancer-related diabetes，PCRD）、囊性纤维化相关糖尿病、胰腺切除术后糖尿病等不同亚型。PPDM约占胰源性糖尿病的80%，PCRD约占18%，其他病因所致糖尿病约占2% ［ 15 ］ 。其中，PPDM可进一步分为急性胰腺炎后糖尿病（post-acute pancreatitis diabetes mellitus，PPDM-A）和慢性胰腺炎后糖尿病（post-chronic pancreatitis diabetes mellitus，PPDM-C）（ 图1 ）。胰源性糖尿病的主要病因见 图2 。
图1 胰源性糖尿病的分型
图2 胰源性糖尿病的主要病因
流行病学
要点提示：
不同亚型胰源性糖尿病发病危险因素存在较大差异，主要包括胰源性特有因素（胰腺炎病程、严重程度、复发次数、胰腺癌浸润等），以及T2DM传统因素（高龄、吸烟、肥胖等）（证据等级B，强推荐）
一、患病率
胰源性糖尿病的全球患病率具有显著地域性差异，印度及东南亚地区为15%~20%，欧洲5%~10%，北美地区仅为0.5%~1.2% ［ 16 ］ 。
二、发病率
胰源性糖尿病在英国普通人群中的发病率约为2.59/10万人年（T1DM为1.64/10万人年） ［ 2 ］ ；在新西兰人群中约为10/10万人年 ［ 17 ］ 。预计到2050年，胰源性糖尿病在普通人群中的发病率将达到16/10万人年，年均增长率接近3% ［ 18 ］ 。
随着胰腺炎在全球范围内日益流行，PPDM已成为胰源性糖尿病最主要的亚型。急性胰腺炎发病后3年内新发糖尿病的累积发病率约为23%，随访5年后可增至40% ［ 19 , 20 ］ 。慢性胰腺炎发病后3年内新发糖尿病的全球总体发病率约为15%，5年后增至33%，10年后高达50% ［ 21 , 22 ］ 。全胰切除术后糖尿病发病率高达100% ［ 23 ］ 。
三、危险因素
1.PPDM-A：（1）病程：急性胰腺炎患者的糖尿病发生风险比无急性胰腺病史的一般人群高出2倍以上 ［ 24 ］ 。前瞻性队列研究结果显示，PPDM-A发病率随胰腺炎病程进展逐年递增，在急性胰腺炎发作后6、12、18及24个月后糖尿病发病率分别为3%、7%、9%和11% ［ 25 ］ 。（2）严重程度：与轻症急性胰腺炎患者相比，重症急性胰腺炎患者发生糖尿病的比例更高（分别为23%和56%），其原因与重症患者胰腺大面积坏死、局部和全身并发症多、炎症反应剧烈等引发胰岛β细胞大量破坏有关 ［ 26 ］ 。（3）应激性高血糖：胰腺炎急性期出现应激性高血糖是发生PPDM-A的重要预测因素 ［ 27 , 28 ］ 。（4）胰腺炎反复发作：胰腺炎反复发作（≥2次）者进展为PPDM-A的风险显著增加 ［ 4 ， 28 ］ 。（5）T2DM的典型危险因素：糖尿病家族史、缺乏锻炼、过度肥胖、高脂血症、代谢相关脂肪性肝病等。
2.PPDM-C：（1）病程：多项队列研究结果显示，PPDM-C累积患病率在慢性胰腺炎发病1年后为7.5% ［ 29 ］ ，10年后为15%~50% ［ 22 ， 30 , 31 ］ ，20年后为46%~83% ［ 29 ， 32 ］ ，50年后高达90% ［ 33 ］ 。由此可见，慢性胰腺炎病程持续进展是PPDM-C发生的重要危险因素。（2）胰腺损伤：胆源性或脂源性病因、急性胰腺炎发病期间出现局部及全身并发症病史、外分泌功能障碍、胰腺钙化或萎缩、胰管结石或狭窄、胰腺手术治疗等 ［ 34 , 35 , 36 ］ 。（3）T2DM的传统危险因素：烟酒史、高龄、男性、非洲裔人群等。
3.PCRD：新发糖尿病被视为一种副肿瘤效应，是早期识别胰腺癌的重要预警标志，尤其是在伴有明显体重下降的老年患者中。血糖升高往往在临床确诊胰腺癌之前的6~36个月出现，且高血糖持续时间和波动幅度与肿瘤大小成正比，肿瘤切除后糖尿病也随之消失 ［ 37 ］ 。在年龄≥50岁的新诊糖尿病人群中，约有1%的患者属于PCRD ［ 38 ］ 。此外，还包括糖尿病家族史、高龄、吸烟、肥胖等传统危险因素 ［ 39 ］ 。
4.胰腺切除术后糖尿病：（1）原发病因：以慢性胰腺炎为手术适应证的患者，胰腺切除术后糖尿病的患病率显著高于胰腺肿瘤患者（分别为31%和16%） ［ 40 ］ 。（2）手术方式：全胰切除术后糖尿病发病率为100%。在部分胰腺切除术中，远端胰腺切除术为术后糖尿病发生风险最高的术式（24%），超过保留十二指肠的胰头切除术（23%）、胰十二指肠切除术（16%）、胰头切除术合并节段性十二指肠切除术（11%）、中央胰腺切除术（10%）和肿瘤剜除术（7%）等其他术式 ［ 40 ］ 。
临床特征
要点提示：
胰源性糖尿病以胰腺内、外分泌功能双重受损为主要临床特征，表现为“脆性糖尿病”，高、低血糖交替出现，血糖波动范围大、难以控制；其他表现还包括营养不良、脂肪泻、脂溶性维生素缺乏、骨质疏松、肌少症及进行性体重下降等（证据等级B，强推荐）
胰源性糖尿病的主要特征是胰腺内、外分泌功能均受损 ［ 41 ］ 。一方面，胰岛α、β、PP等细胞受损，导致胰岛素、胰高糖素、胰多肽等多种激素分泌受限，同时合并肝胰岛素抵抗及低血糖调节能力下降，表现为典型的“脆性糖尿病”，即高、低血糖交替出现，血糖波动范围大、难以控制，且外源性胰岛素过多时易诱发严重低血糖。另一方面，胰源性糖尿病患者外分泌腺损伤，伴随疼痛、呕吐等不适，三餐难以正常进食，蛋白质、脂肪等营养物质消化吸收障碍，体内多种脂溶性维生素以及钙、镁、锌等矿物质缺乏。患者多表现为营养不良、脂肪泻等严重胃肠道症状、肌肉萎缩和肌少症、骨质疏松和骨折、显著体重下降等。
急性胰腺炎即使仅发生1次，也可能导致胰源性糖尿病，且胰腺炎反复发作者发病风险更高。慢性胰腺炎表现为间歇性或持续性上腹部疼痛，可因进食或饮酒诱发。随着病情进展疼痛可能反而减轻，但胰腺功能不全症状逐渐显现，并发胰腺假性囊肿、胰管结石等；影像学检查可见胰腺钙化、胰管扩张、胰腺萎缩等特征性改变。胰腺癌的临床表现往往与肿瘤位置有关，胰头癌更易早期出现黄疸，而胰体尾癌则常以腹痛和体重减轻为主要表现。胰腺远端切除术主要切除胰腺体部和尾部，因胰岛分布密度差异（胰尾>胰体>胰头），该手术对胰岛功能及血糖代谢的影响较为复杂，因β细胞数量锐减引起胰源性糖尿病，同时因α细胞损伤、胰高糖素分泌不足而增加低血糖风险。
PPDM作为胰源性糖尿病最常见的亚型，与T2DM类似，PPDM-A及PPDM-C的进展经历了从胰岛素抵抗至胰岛素缺乏的动态演变过程 ［ 42 ］ 。
筛 查
要点提示：
1. 筛查对象：建议对有胰腺外分泌疾病病史者进行糖尿病筛查（证据等级GPS，强推荐）
2. 筛查时机：建议急性胰腺炎发作后 3~6 个月进行糖尿病筛查，此后每年复查；慢性胰腺炎患者确诊起每年进行糖尿病筛查；胰腺切除术后每 3 个月进行糖尿病筛查（证据等级 A，强推荐）
3. 筛查方法：建议使用空腹血糖和糖化血红蛋白筛查（证据等级B，强推荐）
4.建议50岁以上新发糖尿病且体重指数<25 kg/m2、不明原因体重减轻或血糖剧烈波动者，以及有胰腺癌高危因素的新发糖尿病患者，进行胰腺癌筛查（证据等级B，强推荐）
我国的胰源性糖尿病筛查体系尚缺乏大样本流行病学研究和长期随访数据支撑，亟需建立基于国情的标准化筛查流程。
一、筛查目标
1. 零级预防：聚焦遗传易感者及代谢异常人群，通过戒烟控酒、健康饮食等生活方式干预，从源头预防急、慢性胰腺炎等疾病的发生。
2.一级预防：在胰腺损伤后，控制危险因素，预防胰源性糖尿病的发生。
3. 二级预防：早诊断、早治疗胰源性糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生。
4. 三级预防：延缓糖尿病并发症，预防胰腺癌发生，降低致残率和死亡率，改善患者的生活质量。
二、筛查对象
有胰腺外分泌疾病病史者，需重点关注以下高危因素：（1）胰腺炎发作期间出现应激性高血糖；（2）胰腺炎反复发作；（3）胰腺钙化和萎缩、胰管结石及狭窄；（4）胰腺远端切除；（5）超重或肥胖；（6）一级亲属有糖尿病史；（7）长期烟酒暴露史；（8）高脂血症；（9）代谢相关脂肪性肝病。
三、筛查时机
1.PPDM-A：建议急性胰腺炎发作后的3~6个月进行糖尿病筛查，此后每年进行筛查 ［ 1 ］ 。
2.PPDM-C：对于慢性胰腺炎患者，建议每年进行糖尿病筛查 ［ 1 ］ 。
3.PCRD：应重点筛查50岁以上新发糖尿病且体重指数（body mass index，BMI）<25 kg/m 2、不明原因体重减轻或血糖剧烈波动者，以及存在遗传性胰腺癌高危因素的新发糖尿病患者 ［ 43 , 44 ］ 。
4.部分胰腺切除术后糖尿病：建议部分胰腺切除术后每3个月定期进行糖尿病筛查 ［ 45 ］ 。
四、筛查方法
1.胰源性糖尿病筛查：现行标准化筛查手段包括空腹血糖（fasting blood glucose，FPG）和糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A 1c，HbA 1c） ［ 46 ］ 。
2.胰腺癌筛查：胰源性糖尿病后胰腺癌发病风险显著升高，可采用血清CA199检测联合CT、MRI或磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholaniopancreatography，MRCP）以及超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）筛查胰腺癌 ［ 43 ］ 。
诊断与监测
要点提示：
1. 对有胰腺炎病史的糖尿病患者，应考虑胰腺炎后糖尿病（PPDM），但需排除以下情况：胰腺炎发病前已存在的T1DM、T2DM、妊娠糖尿病，以及90 d内的应激性高血糖（证据等级C，强推荐）
2.对于糖尿病先于胰腺炎发生者，高龄、肥胖等危险因素发挥主要作用；胰腺炎先于糖尿病发生者，胰源性病因占主导地位（证据等级B，强推荐）
3.既往无糖尿病病史、胰腺癌确诊前2年内或胰腺癌确诊后新诊断糖尿病者，应考虑胰腺癌相关糖尿病（PCRD）（证据等级B，强推荐）
胰源性糖尿病病理生理机制复杂，临床表现异质性大，难以正确识别并分型，漏诊率及误诊率极高，40.1%被误诊为T2DM，6.4%被误诊为T1DM ［ 47 ］ 。糖尿病的诊断主要依据FPG、口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h血糖、HbA 1c等指标 ［ 48 ］ （ 表1）。
一、不同亚型的诊断流程
1.PPDM：目前实际工作及临床研究中普遍采用2021年新西兰Petrov和Basina更新的诊断流程识别胰腺炎后糖尿病患者 ［ 49 ］ 。排除初发胰腺炎前已确诊的T1DM、T2DM、妊娠糖尿病、胰腺炎发作期及之后90 d内的应激性高血糖后，有胰腺炎病史且符合糖尿病诊断标准的患者均疑似PPDM。
2.PCRD：新发糖尿病是无症状胰腺癌的潜在临床表现。年龄≥50岁的新发糖尿病患者被认为是散发性胰腺癌的高风险人群 ［ 50 ］ ，约0.9%的患者在确诊糖尿病后的3年内进展为胰腺癌 ［ 38 ］ 。《中国胰腺癌高危人群早期筛查和监测共识意见（2021，南京）》将新发糖尿病定义为既往无糖尿病病史、24个月内确诊的糖尿病 ［ 43 ］ 。本共识中将PCRD定义为既往无糖尿病病史、胰腺癌确诊前24个月内或确诊后新发的糖尿病。
3.胰腺切除术后糖尿病：胰腺切除术可分为部分切除和全切除两种类型。对于胰腺切除术后发生的糖尿病，目前医学界尚未建立全球公认且统一的诊断标准与明确定义。其临床诊断多依赖于术后血糖监测、HbA 1c及胰岛功能评估等综合判断，但具体切点与分型尚未明确规范。
二、鉴别诊断
与T1DM和T2DM相比，胰源性糖尿病的临床表现具有以下特征 ［ 39 ， 42 ， 51 , 52 , 53 ］ ：（1）任何年龄发病；（2）酮症少见；（3）低血糖频发且难以纠正；（4）外周胰岛素敏感性增强，肝胰岛素敏感性下降；（5）胰岛素水平升高或降低，胰高糖素、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP）、胃饥饿素和肽YY水平均降低（ 表2 ）。
三、监测
（一）血糖 胰源性糖尿病患者血糖波动较大，建议患者定期规律监测血糖；有条件者可早期使用动态葡萄糖监测（continuous glucose monitoring，CGM），以实现血糖获益最大化 ［ 54 , 55 ］ 。
（二）血脂 高甘油三酯血症相关性胰腺炎是我国急性胰腺炎的第2位病因 ［ 56 ］ ，可导致胰源性糖尿病的发生，且多伴有持续性脂代谢紊乱，建议这类患者规律监测血脂。40岁以下成年人建议每2~5年进行1次血脂检测（包括总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯），40岁及以上成年人每年至少检测1次 ［ 57 ］ 。对于高甘油三酯血症性急性胰腺炎患者，在疾病恢复初期建议出院后2~4周内复查血脂，直至甘油三酯降至安全范围（5.65 mmol/L以下）。在疾病稳定期，血脂控制稳定后，可延长至每3~6个月复查1次 ［ 56 ］ 。
（三）胰腺外分泌功能 1.直接检测法：利用胃肠激素直接刺激胰腺测定胰液和胰酶分泌量，准确性高，但有创、相对复杂，难以普及，主要包括胰泌素试验、胰泌素胆囊收缩素试验、内镜下胰腺功能检测、胰泌素刺激下的磁共振胰管成像技术、Lundh试验等 ［ 58 ］ 。值得注意的是，直接胰腺功能检测不能评估分泌酶消化摄入食物的能力。因此在临床实践中，直接功能检测不推荐用于判断患者是否存在胰腺外分泌功能不全（pancreatic exocrine insufficiency，PEI）。
2.间接检测法：
通过试剂餐刺激胃肠道分泌胃肠激素，或基于胰腺功能降低导致粪便中未吸收蛋白、脂肪增加，血、粪便中酶含量降低，通过测定血液、尿液、粪便、呼气中被水解物质的浓度降低程度，来间接评估胰腺外分泌功能 ［ 58 ］ 。间接检测法操作简便、无创，但准确性较低，具体包括常规血清学检测、粪便脂肪检测、粪便中酶的检测、呼气试验、尿液中特定物质检测等。2024年欧洲胃肠病学指南推荐使用粪便弹性蛋白酶-1（也称胰弹性蛋白酶-1）检测，和 13C混合甘油三酯呼气试验进行胰腺外分泌功能的评估 ［ 59 ］ 。
3.营养代谢指标检测：
脂溶性维生素、血清白蛋白、前白蛋白、钙、镁、视黄醇结合蛋白、脂蛋白等实验室检查指标有助于反映患者的营养吸收情况，可间接提示PEI的存在，在临床实践中具有一定的参考价值 ［ 60 ］ 。
（四）胰腺内分泌功能
1.胰岛β细胞功能：（1）血糖评估：血糖越高提示β细胞功能损伤越严重。CGM中的平均血糖波动幅度与β细胞功能呈负相关，可间接评估β细胞功能 ［ 61 ］ 。（2）胰岛素、C肽水平评估：包括空腹胰岛素、空腹C肽、胰岛素原/胰岛素比值、稳态模型评估β细胞功能指数等指标 ［ 62 ］ 。（3）负荷试验评估：包括葡萄糖刺激和非葡萄糖刺激的胰岛素释放试验，如高糖钳夹试验、静脉葡萄糖耐量试验、OGTT、精氨酸刺激试验、胰高糖素试验，可更全面地动态评估β细胞功能 ［ 62 ］ 。
2.胰岛其他细胞功能：胰岛中还包含其他4种细胞，包括α细胞（分泌胰高糖素）、PP细胞（分泌胰多肽）、δ细胞（分泌生长抑素）、ε细胞（分泌胃饥饿素）等少量内分泌细胞，可通过检测相应激素水平来反映各类细胞功能。
治 疗 要点提示： 1.建议胰源性糖尿病患者合理膳食、戒烟戒酒、控制体重，并每年接受规范化营养筛查与评估，以早期识别营养不良风险（证据等级B，强推荐）
2.胰源性糖尿病患者骨质疏松及骨折风险显著增加，存在骨质疏松风险者需补充钙剂及维生素 D，并定期监测骨密度（证据等级 B，强推荐）
3. 建议胰腺外分泌功能不全（PEI）首选胰酶替代治疗（PERT），推荐餐中服用含高活性脂肪酶的肠衣型制剂（证据等级A，强推荐）
4. 建议将二甲双胍作为一线降糖药物；若疗效不佳，可尽早启动胰岛素降糖治疗（证据等级B，强推荐）
5.建议合并严重感染、外伤、大手术等应激情况时，首选胰岛素降糖治疗（证据等级 A，强推荐）
6.可适当选择噻唑烷二酮类、钠?葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂、胃肠道不良反应较小的 α?葡萄糖苷酶抑制剂及格列奈类降糖治疗（证据等级C，弱推荐）
7.对于接受胰腺切除术的难治性慢性胰腺炎患者，可考虑胰岛移植（证据等级C，弱推荐）
胰源性糖尿病的总体治疗原则包括调整生活方式、治疗 PEI、改善营养不良、控制血糖等。通过调控血糖及代谢平衡消除糖尿病症状，预防急性并发症。通过良好的代谢管理延缓慢性并发症，降低胰腺癌发病风险，提高患者生活质量，延长预期寿命。
一、生活方式管理
1.营养评定：胰源性糖尿病患者易并发PEI等导致脂溶性维生素缺乏及营养不良，需进行营养筛查与评估 ［ 63 , 64 , 65 ］ 。此外，在早期胰源性糖尿病患者中，FPG水平与镁摄入量呈负相关，HbA 1c与磷摄入量呈负相关 ［ 66 ］ 。建议胰源性糖尿病患者每年进行系统营养评估，实施个体化营养干预。合并骨质减少或骨质疏松者需补充钙剂及维生素D，并定期监测骨密度 ［ 67 ］ 。
2.合理膳食：胰源性糖尿病患者因胰腺内、外分泌功能受损，需根据不同亚型制订个体化膳食方案。急性胰腺炎患者肥胖或超重比例较高，建议低脂饮食，适量增加蔬果摄入并补充维生素以维持营养平衡 ［ 68 ］ 。慢性胰腺炎患者营养不良风险较高，不建议严格限制热量，推荐采用高蛋白、高能量的膳食结构，可根据个体耐受性选择均衡饮食或少食多餐 ［ 64 ］ 。胰腺癌患者建议每日能量摄入25~30 kcal/kg（1 kcal=4.184 kJ），合并感染、肠瘘等并发症者可增至30~35 kcal/kg ［ 65 ］ 。
3.戒烟戒酒：吸烟、饮酒可损伤胰腺腺泡细胞导致PEI，并可通过多种途径导致囊性纤维化相关基因表达下调影响胰腺炎进展及增加胰腺癌发生风险，是胰源性糖尿病的重要独立危险因素 ［ 69 , 70 , 71 , 72 , 73 ］ 。长期随访研究结果表明，避免烟酒摄入可显著改善此类患者的临床结局 ［ 74 , 75 , 76 ］ 。
4.控制体重：超重及肥胖糖尿病患者需减重5%~10%以改善代谢指标 ［ 77 ］ ，胰源性糖尿病患者应避免超重并关注营养平衡。代谢相关脂肪性肝病是胰源性糖尿病发生的独立危险因素 ［ 28 ］ ，其通过胰岛素抵抗、氧化应激等机制加剧糖代谢紊乱 ［ 78 ］ 。所有代谢相关脂肪性肝病患者均建议适度减重以促进肝脏脂肪代谢和血糖控制 ［ 79 , 80 ］ 。但对于存在慢性营养不良的胰源性糖尿病患者，需在保证每日能量摄入前提下制订个体化体重管理目标，定期进行营养评估。
二、PEI的治疗
PEI可使患者出现消化不良、腹胀、脂肪泻等症状，导致营养不良，降低患者生活质量，需引起临床重视。目前，PEI的有效治疗方式包括针对胰腺相关疾病的病因治疗、生活方式及饮食调整、胰酶替代治疗（pancreatic enzyme replacement therapy，PERT）和辅助用药等 ［ 58 , 59 ， 67 ］ 。
1.病因治疗：主要包括针对急性胰腺炎的药物及外科手术治疗、慢性胰腺炎的内镜及外科手术治疗、胰腺肿瘤的手术切除等。继发性PEI应注重原发疾病的治疗，原发病经过有效治疗后可部分改善胰腺外分泌功能 ［ 67 ］ 。对于高甘油三酯血症性急性胰腺炎患者，急性期病因治疗的关键在于迅速将甘油三酯水平降至5.65 mmol/L以下 ［ 56 ］ 。轻型患者若胃肠道功能耐受良好，应尽早启用口服降脂药物治疗，首选贝特类药物 ［ 56 ］ 。若入院24~48 h后甘油三酯仍高于11.3 mmol/L或下降幅度未达到50%，则建议启动血液净化治疗 ［ 56 ］ 。出院后，该类患者应将血清甘油三酯水平维持在5.65 mmol/L以下，以降低胰腺炎复发风险 ［ 68 ］ 。
2.PERT：PERT作为PEI的首选疗法，通过餐时补充胰酶帮助营养物质的消化吸收。该治疗不仅能有效缓解脂肪泻等消化道症状，还可通过改善胰腺外分泌功能促进胰源性糖尿病患者餐后胰岛素分泌，实现血糖控制 ［ 81 , 82 , 83 , 84 , 85 ］ 。推荐存在PEI的胰源性糖尿病患者餐中服用含高活性脂肪酶的肠衣型制剂 ［ 59 ］ 。
3.辅助用药：若PERT疗效不佳，需考虑胰酶补充剂量及方式是否得当。如果予以2倍或3倍初始剂量并规律随餐给药但治疗反应仍不显著时，可联用抑酸剂，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂 ［ 67 ］ 。若已应用足量PERT且联用质子泵抑制剂后PEI症状仍未缓解，则应排除小肠细菌过度生长、胆盐吸收不良、腹泻型肠易激综合征等其他疾病 ［ 86 ］ 。
三、胰腺内分泌功能不全的治疗
（一）药物治疗 针对胰源性糖尿病患者胰腺内分泌功能不全的治疗，目前主要聚焦于血糖控制并以改善胰岛β细胞功能为核心。然而，在降糖药物选择方面仍缺乏高质量循证医学证据的支持，临床实践中可依据不同胰源性糖尿病亚型的疾病特征进行个体化用药选择。
1.二甲双胍：对于轻度高血糖、以胰岛素抵抗为主要特征的胰源性糖尿病，推荐将二甲双胍作为首选降糖方案。在PPDM早期阶段，二甲双胍不仅能改善血糖控制，还可显著降低患者死亡风险 ［ 87 ］ 。此外，该药物能为PCRD患者带来双重益处，除降糖作用外还可抑制肿瘤转移 ［ 88 ］ 。但需注意长期治疗可能引发维生素B12缺乏和乳酸酸中毒，不推荐用于存在严重肝肾功能损害、急性或失代偿期心力衰竭及呼吸衰竭等乳酸酸中毒高危患者 ［ 89 ］ 。
2.胰岛素：当二甲双胍单药对血糖控制不佳、出现严重高血糖、胰岛素缺乏或合并严重感染、外伤、大手术等应激情况时，可考虑尽早启动胰岛素治疗。胰岛素能够间接影响胰腺腺泡细胞生长及淀粉酶合成与分泌，维持细胞稳态，防止钙超载，对胰腺损伤患者有保护作用 ［ 90 , 91 ］ 。21%的急性胰腺炎和46%的慢性胰腺炎患者在发生糖尿病5年后需要使用胰岛素治疗 ［ 2 ］ ，接受全胰切除术的患者因完全丧失胰岛内分泌功能，需依赖外源性胰岛素替代治疗。但胰源性糖尿病患者存在胰岛细胞损伤和低血糖调节功能障碍，胰岛素治疗期间应警惕低血糖风险 ［ 92 ］ ，过量使用还可能加重脂肪肝，并增加胰腺癌患病风险 ［ 93 , 94 , 95 ］ 。当降糖获益大于胰腺负担时，胰源性糖尿病患者可考虑启用胰岛素降糖治疗。
3.磺脲类与格列奈类药物：磺脲类药物通过刺激胰腺β细胞释放胰岛素发挥降糖作用，而胰源性糖尿病尤其是PPDM-C患者，胰岛β细胞功能受损，且使用该类药物具有潜在低血糖风险，因此不推荐应用 ［ 92 ， 96 ］ 。格列奈类药物与磺脲类药物具有相似的降糖机制，但其起效迅速且作用持续时间较短，可酌情用于疾病早期的胰源性糖尿病患者，但需严格评估胰岛功能储备并加强血糖监测 ［ 97 ］ 。
4.过氧化物酶体增殖物受体（peroxisome proliferator-activated receptor，PPAR）激动剂：吡格列酮等噻唑烷二酮类药物通过激活PPAR-γ，增强胰岛素敏感性，增加骨骼肌、脂肪组织的葡萄糖摄取，抑制肝脏糖异生，改善胰岛素抵抗，在有效控制血糖的同时还能减少肝脏脂肪沉积，可用于PPDM的治疗 ［ 98 , 99 ］ 。该药物应用前后需规律行骨密度检查，降低骨折等不良事件发生风险 ［ 100 ］ 。PPAR泛激动剂能同时激活PPAR α、γ和δ，除降糖作用外，还可降低甘油三酯水平，且不良事件发生率低，具备较强的临床应用潜力 ［ 101 ］ 。
5.α-葡萄糖苷酶抑制剂（α-glucosidease inhibitor，AGI）：AGI通过抑制小肠黏膜刷状缘的α-葡萄糖苷酶延缓碳水化合物吸收，降低餐后血糖。研究显示，部分AGI（如阿卡波糖）可改善葡萄糖耐量，减少高胰岛素反应来避免胃旁路手术后的餐后低血糖，具有血糖稳定作用 ［ 102 , 103 , 104 ］ 。大多数胰腺癌患者行胃旁路手术，AGI类药物对于这部分患者的血糖稳定可能有较大益处。但其易致纳差、腹胀、肠道积气等胃肠道不良反应，因此在PCRD或胰腺切除术后糖尿病患者中，需评估PEI状态及胃肠道耐受性，对于未合并PEI且消化道症状可控的患者，可谨慎选用胃肠道反应相对较轻的AGI类药物进行血糖管理。
6.钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）：SGLT2i主要作用于肾脏近端小管，通过特异性抑制钠-葡萄糖共转运蛋白2介导的葡萄糖转运，显著降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄发挥降糖作用 ［ 105 ］ 。最新研究表明，SGLT2i可降低胰源性糖尿病不良心肾结局和全因死亡率，且展现出良好的临床应用安全性 ［ 106 ］ 。除显著的心肾获益外，该药物对代谢相关脂肪性肝病的治疗作用同样引发关注 ［ 80 ， 107 , 108 ］ 。相较于传统降糖药物，SGLT2i发挥降糖作用不依赖胰岛β细胞功能，且具备多重代谢获益，可用于胰源性糖尿病的降糖治疗。但该类药物可增加脱水及糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）的发生风险，β细胞功能衰竭的患者需慎用 ［ 109 ］ 。
7.二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor，DPP-4i）：该类药物通过选择性抑制二肽基肽酶Ⅳ的活性，减少体内GLP-1和GIP的降解间接发挥降糖作用 ［ 110 ］ 。美国食品药物监督管理局曾对DPP-4i所致的胰腺不良事件进行报告，并提出该类药物可能与胰腺炎和胰腺癌的发病风险增加相关 ［ 111 , 112 ］ 。多项研究证实，DPP-4i使用后患者急性胰腺炎发病风险增加 ［ 113 , 114 , 115 ］ 。因此，不推荐胰源性糖尿病患者使用该类药物。
8.胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）：GLP-1RA通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素、抑制α细胞分泌胰高糖素、抑制食欲、延缓胃排空等多重机制发挥降糖作用 ［ 116 ］ 。研究表明，GLP-1RA可改善全胰切除术后糖尿病患者的血糖，机制可能涉及延缓胃排空、抑制肠源性GCG分泌等 ［ 117 ］ 。但GLP-1RA具备显著的减重疗效，且胃肠道不良反应频发，不适用于合并PEI或营养不良风险较高的胰源性糖尿病患者。目前，该类药物与胰腺炎或胰腺癌的发病关联尚无定论 ［ 118 , 119 ］ ，在临床试验证实GLP-1RA对胰源性糖尿病患者的安全性之前，应慎用该类药物 ［ 120 ］ 。
9.葡萄糖激酶激活剂（glucokinase activator，GKA）：葡萄糖激酶是一种单体变构酶，随机体葡萄糖水平变化构象，作为葡萄糖传感器调控血糖稳态。糖尿病患者葡萄糖激酶表达下降，而GKA通过激活葡萄糖激酶，根据血糖水平双向调控胰岛素及胰高糖素分泌，协同胰腺、肠道、肝脏等血糖调控核心器官共同发挥血糖调节功能 ［ 121 , 122 ］ 。胰源性糖尿病患者胰岛细胞功能下降，可能影响该类药物疗效。
10.其他降糖药物：静脉补充胰多肽可通过改善慢性胰腺炎患者肝胰岛素抵抗，从而调节血糖 ［ 123 , 124 ］ 。此外，胃泌酸调节素类似物、胰淀素类似物等兼顾血糖控制、减重和改善纤维化等综合获益 ［ 125 , 126 ］ 。因此，深入探索新型药物在胰源性糖尿病中的治疗前景具有重要意义。
（二）胰岛移植
对于接受胰腺切除术的难治性慢性胰腺炎患者，为防止后期血糖难以控制，可考虑胰岛移植以保持内源性胰岛功能和胰岛素分泌 ［ 5 ］ 。通过自体干细胞再生胰岛移植，联合门静脉微创输注的给药方式，可实现胰岛功能衰竭糖尿病患者的治愈 ［ 127 , 128 ］ 。移植部位的遴选或将促进再生胰岛的长期存活与功能 ［ 129 ］ 。移植胰岛“封装”、基因编辑等策略，也为糖尿病细胞疗法及功能性治愈开辟新方向和解决方案 ［ 130 ］ 。 胰源性糖尿病的筛查、诊断和治疗流程图见 图3 。
图3 胰源性糖尿病的筛查、诊断和治疗流程图
预后转归
要点提示：
1. 胰源性糖尿病患者较 T2DM 更易发生急、慢性并发症，建议动态监测血糖，实施个体化管理，优化降糖方案，以减少低血糖及心血管不良事件发生（证据等级B，强推荐）
2. 胰源性糖尿病患者发生胰腺癌风险显著增高，建议定期进行胰腺癌筛查。可采用血清CA199 检测联合 CT 或 MRI、磁共振胰胆管造影以及超声内镜筛查胰腺癌（证据等级 B，强推荐）
预计到2050年，胰源性糖尿病的预计发病率将是2010年的5.6倍，伤残调整寿命年将达到2010年的7倍 ［ 18 ］ 。与T2DM相比，胰源性糖尿病患者更容易发生糖尿病并发症及胰腺癌，死亡风险亦显著增加，其临床转归较T2DM更具挑战性。随着胰源性糖尿病发病率持续攀升，疾病负担日益加重，对患者预后的评估至关重要。
一、糖尿病并发症
1.急性并发症：糖尿病患者中，胰源性糖尿病患者较T2DM患者更易发生急性并发症，以低血糖最为常见。韩国1项队列研究结果提示其风险为T2DM患者的1.9倍 ［ 92 ］ ；丹麦全国性调查证实，胰源性糖尿病患者严重低血糖风险是T2DM患者的3~5倍 ［ 96 ］ 。此外，胰源性糖尿病患者DKA和高渗性高血糖状态的风险亦显著升高 ［ 92 ］ 。
2.慢性并发症：大血管并发症是糖尿病患者死亡的主要原因，胰源性糖尿病患者冠心病、脑血管疾病和外周动脉疾病的风险分别是T2DM患者的1.6、1.4和1.3倍 ［ 92 ］ ；微血管并发症风险为T2DM患者的1.6倍 ［ 10 ， 92 ］ 。
二、胰腺癌
在PPDM患者中，癌症已成为第二大死因。胰腺炎和糖尿病均为胰腺癌的重要危险因素。一项新西兰全国队列研究显示，与单纯T2DM患者相比，PPDM组发生胰腺癌的风险升高6.9倍 ［ 131 ］ 。这表明胰腺炎显著升高了糖尿病患者罹患胰腺癌的风险。此外，PPDM组胰腺癌风险又显著高于T2DM合并胰腺炎组，提示糖尿病与胰腺炎的发生顺序可能是影响胰腺癌风险的关键因素。研究发现，使用胰岛素治疗或糖尿病病程较短（≤3年）的患者胰腺癌发生风险更高 ［ 132 ］ 。因此，对高风险PPDM患者应进行密切监测，早期发现胰腺癌。
三、全因死亡
胰源性糖尿病患者的全因死亡风险是T2DM患者的1.7倍 ［ 92 ］ ，丹麦人群队列显示PPDM-A和PPDM-C患者的全因死亡风险分别增加18%和54% ［ 96 ］ 。与T2DM患者相比，PPDM患者癌症、胃肠道疾病及感染性疾病相关死亡风险显著升高，而心血管疾病是最常见的死亡原因 ［ 133 ］ 。
总结与展望
胰源性糖尿病诊疗水平的提升面临关键挑战并蕴含发展机遇。首要需解决的难题是诊疗规范化，建设成熟的涵盖胰源性糖尿病发生发展过程的数据库、生物样本库和动态随访队列，整合多模态数据及人工智能算法，系统解析胰源性糖尿病发生发展图谱；筛选可用于早期预警、鉴别诊断与疗效评估的新型标志物，开发风险预测模型并予以验证。治疗方面，亟需高质量循证证据，评估新药在胰源性糖尿病人群中的安全性和有效性，形成针对高风险群体的规范化防诊治策略和应用推广体系。实现上述目标有赖于强大的跨学科协作网络，整合内分泌科、消化科、肿瘤科、影像科等力量。将技术创新作为重要驱动力，探索靶向递药、胰岛移植等前沿技术以逆转胰腺纤维化，保护胰岛功能和胰岛素分泌。通过政策支持和公众教育推动共识实践，预防胰源性糖尿病的发生，显著降低相关并发症及胰腺癌发生率，切实改善患者生存质量。
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