糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，具有高发病率、高复发率、高截肢率和高死亡率的特点 ［ 1 , 2 ］ 。荟萃分析显示，糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）患者1年、3年、5年和10年估算生存率分别为86.9%、66.9%、50.9%和23.1%；心血管疾病和感染是其主要死亡原因，分别占46.6%和24.8% ［ 3 ］ 。研究发现，有足溃疡病史的糖尿病患者，包括溃疡/坏疽、截肢、下肢血管重建术，较未发生足溃疡的患者后续死亡风险增加50%，且DFU为全因死亡的独立危险因素 ［ 4 ］ 。国内外研究显示，除了高龄、吸烟、糖尿病长病程、营养不良（贫血和低蛋白血症）外，下肢动脉病变（lower extremity arterial disease，LEAD）、心脑血管疾病、慢性肾脏病或透析也是死亡的独立危险因素 ［ 3 ， 5 , 6 , 7 ］ 。足溃疡病程 ［ 8 ］ 、严重程度 ［ 7 ， 9 ］ 、肢体缺血程度 ［ 10 ］ 及截肢史 ［ 9 ］ 也与死亡风险相关。我国DFU患者特点为老年男性多、文化水平低、病情复杂、足感染严重，更易合并营养不良 ［ 11 ］ 。研究表明，DFU患者营养不良与更严重的足感染、更长的住院时间和全因死亡率增加 ［ 12 , 13 ］ 有关。
新近研究表明，一些反映炎症的新型生物标志物，如中性粒细胞/淋巴细胞比值和血小板/淋巴细胞比值，不仅与糖尿病患者发生足溃疡风险相关，也可一定程度上预测DFU患者再感染、截肢及预后风险 ［ 14 , 15 ］ 。但用于评估患者炎症和营养状态的血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞和血小板（hemoglobin，albumin，lymphocyte and platelet，HALP）评分与DFU患者全因死亡之间的关系尚不明确，本文旨在探讨HALP评分和DFU患者3年全因死亡风险的关系，为进一步研究如何降低DFU患者远期死亡风险提供评估指标。
资料与方法
一、研究对象
本研究为回顾性队列研究。连续选取2015年1月至2018年12月江苏省苏北人民医院内分泌科收治入院的DFU患者为研究对象。纳入标准：（1）符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》中2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的诊断标准 ［ 16 ］ ，DFU诊断参考《中国糖尿病足防治指南（2019版）》 ［ 11 ］ ；（2）本研究所涉及的血液指标结果及临床资料完整。排除标准：（1）其他非T2DM原因导致的足溃疡；（2）合并严重感染和重要脏器损害、自身免疫疾病、白血病及内分泌性质的恶性肿瘤。本研究已通过江苏省苏北人民医院伦理委员会批准（批文号为2023ky063），所有研究对象均匿名免知情同意。
二、研究方法
1.基线病史资料及实验室资料收集：（1）人口统计学特征，包括性别、年龄、身高和体重［并计算体重指数（body mass index，BMI）］、独居情况、吸烟史、饮酒史等。（2）糖尿病相关信息：糖尿病病程、目前是否使用胰岛素，合并症（包括高血压、冠心病、心脑血管病史）情况。（3）足病信息：既往截肢史，包括大截肢（包括踝关节及以上的截肢）和小截肢（踝关节以下的截肢）。收集足溃疡部位（足底或足背、足趾）、足溃疡分级（采用Wagner分级系统，分为1~5级，排除0级无溃疡患者；1~3级归为轻中度DFU，4~5级归为严重DFU）。同时收集患者慢性并发症的患病情况，包括LEAD、糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）、糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy，DR），诊断均依据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》 ［ 16 ］ 。（4）实验室资料：所有实验室参数均为患者入院空腹检查，包括白细胞计数、血红蛋白、淋巴细胞计数、血小板计数、白蛋白、尿酸、血肌酐、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［采用MDRD公式计算 ［ 17 ］ ，eGFR=186×（血肌酐/88.4） -1.154×（年龄） -0.203×（0.742女性）］。
2.HALP评分计算及研究分组：HALP评分根据以下公式计算，HALP=［血红蛋白（g/L）×血清白蛋白（g/L）×淋巴细胞计数（×10 9/L）］/血小板计数（×10 9/L） ［ 18 ］ 。根据基线HALP评分的三分位数将患者分为 Q 1组（HALP<20分）， Q 2组（20分≤HALP<40分）和 Q 3组（HALP≥40分）。
3.研究终点及随访：患者出院后每3个月随访1次，共随访3年，研究结局为全因死亡，全因死亡定义为随访期间由于任何原因引起的死亡。死亡数据通过医疗记录或电话随访获得。研究终点为结局事件（全因死亡）出现或研究结束（2021年12月）。
三、统计学分析
采用R语言4.2版和易侕软件4.1版统计软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以表示，2组间比较采用两独立样本 t检验，3组间比较采用单因素方差分析。非正态分布的计量资料以 M（ Q 1， Q 3）表示，2组间比较采用Mann-Whitney U检验，3组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；计数资料采用频数（%）表示，组间比较采用 χ 2检验或Fisher精确概率法。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线确定HALP评分预测全因死亡率的最佳临界值，通过敏感度、特异度评估最佳截断值的诊断效能。采用未调整的Kaplan-Meier法绘制生存曲线计算各组累积生存率，并采用Pairwise log-rank检验方法进行组间比较。将单因素Cox回归分析中 P<0.05的变量纳入Cox模型中，经多因素Cox比例风险回归模型分析HALP评分对DFU患者3年全因死亡的预测价值。将HALP评分作为连续性变量纳入Cox模型中进行趋势性检验，计算HALP每增加1个单位全因死亡风险的 P值，探讨其作为连续变量与全因死亡风险之间是否存在剂量-反应关系。调整相关混杂因素后，采用限制性立方样条（restricted cubic spline，RCS）模型探究HALP评分与全因死亡风险的相关性。需要注意的是，淋巴细胞计数、血小板计数、白蛋白、血红蛋白被排除在HALP评分分析之外。对年龄、性别、严重DFU、截肢史、DKD、心脑血管病史进行亚组分析，上述指标均为DFU患者疾病特征亚型及死亡相关危险因素，可能与HALP评分间存在潜在交互作用，采用似然比检验进行交互检验。 P<0.05为差异有统计学意义。
结果
一、DFU患者的基线资料
2015年1月至2018年12月本院内分泌科收治的所有T2DM伴DFU患者共156例。其中合并患慢性淋巴细胞白血病1例，住院期间发生严重感染和重要脏器损害死亡2例，执行纳排标准后本研究入组了153例DFU患者，3例DFU患者因家庭变故、变更联系方式、拒绝随访等原因脱落。最终共150例DFU患者纳入分析（ 图1 ），随访率98%。
图1 研究对象纳入流程图
150例DFU患者年龄为（64.7±11.4）岁，男性98例（65.3%）； Q 1组50例， Q 2组50例， Q 3组50例。不同HALP评分组在独居、严重DFU比例、LEAD比例、DKD比例以及白细胞计数等方面差异均有统计学意义（ P<0.05， 表1 ）。
二、随访结果及HALP评分与累积全因死亡率的关系
1.随访结果：平均随访时间（28.1±13.0）个月。DFU患者3年全因死亡率为30.7%（46/150），死亡中位时间为8.0（2.2，14.8）个月。对死亡与存活患者进行分组分析，结果显示与存活组相比，死亡组的DFU患者年龄更大，BMI、足趾溃疡比例、血红蛋白、淋巴细胞计数、白蛋白、eGFR、HALP评分均更低，独居、严重DFU、合并脑血管病、LEAD、DKD的比例、血肌酐均更高（ 表2 ）。
2.HALP评分与累积全因死亡率关系：生存曲线分析结果显示，随着HALP评分水平增加，累积全因死亡率呈下降趋势，经log-rank检验，差异有统计学意义（ χ 2 =25.86 ，P<0.01， 图2 ）。
图2 不同HALP评分分组DFU患者累积全因死亡率的Kaplan-Meier曲线
三、HALP评分与全因死亡风险关系的Cox回归分析及限制性立方样条曲线
根据3年随访截止数据对DFU患者死亡危险因素进行单因素分析发现，年龄、BMI、独居、足趾溃疡、严重DFU、冠心病、脑血管病、DKD、PAD、eGFR均是DFU患者全因死亡的影响因素（均 P<0.05）。将这些因素纳入多因素Cox比例回归分析，结果显示，在对足趾溃疡、严重DFU、截肢史、吸烟史、冠心病、脑血管病、DKD、PAD进行调整后， Q 2组、 Q 3组患者较 Q 1组患者的全因死亡风险分别下降68%（HR=0.32，95%CI 0.13~0.76）和82%（HR=0.18，95%CI 0.06~0.48）。HALP评分作为连续性变量校正上述混杂因素后，其仍可为全因死亡的保护因素（HR=0.96，95%CI 0.94~0.98），即HALP评分每增加1个标准差，发生全因死亡的风险减少4%（ 表3 ）。
基于RCS做曲线拟合，结果显示对数全因死亡风险比（logHR）随HALP评分升高而下降，且两者呈线性负相关（ 图3 ）。
图3 150例糖尿病足溃疡（DFU）患者HALP评分与全因死亡风险关联的限制性立方样条曲线
四、HALP评分与全因死亡关联的亚组分析
HALP评分作为连续性变量时，根据基线特征分层的所有亚组中，除在没有严重DFU、没有截肢史亚组中，HR值均小于1（HALP评分每增加一个单位）外，在多个亚组（年龄≥65岁、男性、没有DKD、有心脑血管病史）中均可见基线HALP评分与DFU患者全因死亡风险呈负相关（ P均<0.05）。上述分层指标中，年龄，性别、DKD、心脑血管病史与HALP评分间对全因死亡风险均无交互作用（交互 P≥0.05）；严重DFU、截肢史与HALP评分间对全因死亡风险均有交互作用（交互 P<0.05， 图4 ）。
图4 150例DFU患者血红蛋白、白蛋白、淋巴细胞和血小板（HALP）评分与全因死亡风险关联的亚组分析及交互作用分析结果
五、HALP评分对DFU患者全因死亡风险的预测价值
ROC曲线结果显示，HALP评分预测150例DFU患者全因死亡风险的曲线下面积为0.748（95%CI 0.661~0.836），敏感度和特异度分别为65.22%和78.85%，约登指数0.44，HALP预测全因死亡率的最佳切点为20.8（ 图5 ）。
图5 HALP评分预测150例DFU患者全因死亡风险的受试者工作特征曲线
讨论
本研究中的DFU患者出院后3年全因死亡率为30.7%，这与王美君等 ［ 10 ］ 研究的3年累计死亡率28.1%结果相近。一项针对我国DFU患者的大型队列研究显示，在1年的随访中，DFU患者年新发溃疡率为31.6%，年截肢率为5.1%，年死亡率14.4% ［ 19 ］ 。2004年的多中心调查显示，我国DFU患者以单发、Wagner 1级和2级溃疡为主，部位多在足趾，以神经缺血性为主，67.9%的溃疡合并感染 ［ 20 ］ 。近年的调查显示，45%的患者为Wagner 3级以上；总截肢率19.03%，其中大截肢2.14%，小截肢16.88% ［ 21 ］ 。本研究的截肢率达34.7%，其中大截肢2.7%，小截肢32.0%。本研究中心多以转诊患者为主，就诊时患者病情相对较重，分级以Wagner 3~5级为主，并发症及合并症多，血管、炎症及营养状态相对更差，这可能是导致小截肢率较平均水平明显升高的原因。
DFU是一种复杂的全身性疾病，其死亡率与感染性并发症（如败血症、肺部感染等）之间存在密切联系，但在2023版国际糖尿病足工作组指南中强调，目前尚无任何一种足溃疡分类/评分系统可以准确预测个体预后 ［ 22 ］ 。有研究显示，中性粒细胞/淋巴细胞比值和血小板/淋巴细胞比值可预测截肢术后DFU患者的死亡率 ［ 15 ］ 。寻找可靠易行的指标预测DFU患者的预后已成为一个急需解决的问题。HALP评分是一种新型免疫营养标志物，它整合了临床易获得的营养及炎症指标，包括血小板和淋巴细胞计数、白蛋白和血红蛋白。迄今为止，HALP评分已在胃肠道恶性肿瘤、肺癌、膀胱癌、前列腺癌等的预后评价中得到广泛应用，它也与血脂代谢紊乱、急性心力衰竭和脑卒中相关 ［ 18 ］ 。
DFU患者贫血的患病率高达50%~75% ［ 23 ］ ，且与DFU的发病率、严重程度和死亡率显著相关，其中最常见的原因是继发于足感染的慢性疾病性贫血，其次是慢性肾病。低血红蛋白水平可能通过降低组织氧合，破坏抗氧化微循环系统，加速神经损伤，从而延缓溃疡愈合，加重足感染及下肢缺血等并发症的进展及心血管不良事件的发生率。
DFU的病因与发展是在高血糖、炎症、凝血功能紊乱和氧化应激损伤的复杂相互作用下驱动的 ［ 24 ］ 。国内外研究发现，一半以上的DFU患者会发生感染，且与单纯DFU患者相比，合并感染会导致更高的死亡率 ［ 25 , 26 ］ 。在DFU患者合并重度感染特别是伴发全身炎症反应时会对血液炎症细胞的数量产生影响，导致淋巴细胞、中性粒细胞、单核细胞、血小板等水平发生改变 ［ 27 ］ 。淋巴细胞通过分泌抗炎物质参与炎症的消除和修复，反映机体的免疫功能。血小板活性增加引发的高血小板水平也在DFU的发展中起到关键作用，其可能反映了高炎症状态和血栓形成风险，炎症介质的释放也会加重动脉粥样硬化，导致淋巴细胞减少，从而抑制机体的正常免疫功能。也有相关研究发现，高血小板水平是DFU患者死亡的独立风险因素 ［ 28 ］ 。本研究中死亡组的血小板水平较高，但未发现其对DFU患者预后具有显著相关性。白蛋白主要反映营养状态，DFU的慢性炎症状态可能通过增加毛细血管通透性和促进蛋白质降解导致低白蛋白血症，其亦可作为预测DFU死亡风险的可靠指标 ［ 29 ］ 。
本研究纳入了HALP评分这一兼顾营养与炎症状态的指标，并评价其对DFU患者死亡的预测价值，结果显示HALP评分与全因死亡风险呈线性相关，这种保护作用独立于目前常见的心血管事件及肾功能不全等危险因素。按HALP评分三分位数分组后，基线中各组年龄、性别、BMI、糖尿病病程，以及心脑血管合并症、使用胰岛素治疗、足趾溃疡、截肢史、吸烟史等基本资料差异均无统计学意义，印证了HALP评分受患者其他因素影响可能较小，有望成为临床评估DFU预后的生物标志物。多因素Cox分析结果显示， Q 2 、Q 3组较 Q 1组的死亡风险分别降低68%和82%。在亚组中分析发现，不论年龄、性别、DKD并发症如何，以及是否合并截肢史、严重DFU、心血管疾病，HALP评分在不同人群中的效应一致，进一步证明了结果的稳定性。在交互作用检验中，HALP评分与全因死亡风险的关联受到严重DFU、截肢史等分层变量影响。这提示在足溃疡程度较轻、既往无截肢史的DFU患者中我们需要更加重视炎症及营养状态，低HALP评分较重症DFU患者相比更能反映死亡风险。ROC曲线结果显示，HALP评分对DFU患者全因死亡有较好的预测价值。
目前研究关于HALP评分与DFU患者全因死亡关联知之甚少，研究发现HALP评分可能与DR风险相关，HALP评分较低的糖尿病患者患DR风险更高，这表明HALP评分具有一定预测价值 ［ 30 ］ 。
本研究存在一定的局限性。首先，作为单中心回顾性研究，样本量较少。其次，该研究随访的时间为3年，所得出的结论还有待于更长时间的随访，更大人群的研究进一步证实。研究团队将进一步扩大样本量、继续进行前瞻性研究以验证HALP评分及治疗前后HALP变化量和DFU全因死亡及预后的相关性，并探索HALP评分与其他生物标志物的联合应用在DFU患者病情评估中的价值。
综上所述，HALP评分与DFU患者的全因死亡风险显著相关，并独立于传统的心血管及慢性肾病等死亡风险因素，提示在临床工作中需要重视DFU患者的HALP评分。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
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