当前基层DPN筛查面临的主要问题是筛查率低、操作不规范、高危人群漏筛^[3]。《指南》指出，T2DM患者在确诊时、1型糖尿病（T1DM）患者在确诊5年后，均应每年接受DPN筛查，此后至少每年接受一次筛查^[4]，但实际执行率却不足^[2]。因此，《指南》给出了破解方案：

• 标准化筛查工具：采用“5项筛查法”（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）评估DPN，其中压力觉检查需使用10g尼龙单丝。需特别注意的是，10g尼龙单丝用于DPN筛查的压力觉检查（足背）与“高危足”评估（足底特定部位）的操作方法不同^[4]。

• 优化筛查流程：《指南》图文并茂，给出了DPN的筛查方法及判断标准（图1）；且无症状患者需至少2项检查异常方可诊断，而有症状者仅需1项异常^[4]。

• 重点人群筛查：糖尿病前期患者若出现神经症状，也应纳入筛查范围^[4]。

图1：DSPN的筛查内容、方法及判断标准

这些筛查策略的规范化实施，不仅能够提高早期检出率，更为后续的精准诊断奠定了坚实基础。值得关注的是，筛查只是DPN管理的第一步，如何确保诊断的准确性同样至关重要，《指南》在诊断标准方面也做出了重要更新。

DPN的诊断长期存在误诊率高、鉴别诊断不足的问题。《指南》强调，诊断需结合临床症状和体征，并排除其他病因，并明确了诊断标准及流程^[4]：

★ 症状与体征组合诊断：《指南》特别给出了DPN大纤维神经病变和小纤维神经病变的症状和体征（图2）；其中，痛性DPN特征性表现为灼烧感、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛^[4]。

图2：DPN大纤维神经病变和小纤维神经病变的症状和体征

• 确诊：有DPN的症状或体征，同时神经传导测定或小纤维神经功能检查异常；

• 临床诊断：有DPN的症状和1项以上阳性体征，或无症状但有2项以上阳性体征；

• 疑似：有DPN的症状或体征（任意1项）；

• 亚临床：无症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。

非典型表现（如不对称症状、运动障碍突出）需转诊神经专科，排除维生素B₁₂缺乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变等^[4]。上述分层体系为基层医师提供了标准化诊断框架，结合转诊建议和以下诊断流程，可提高早期检出率，避免漏诊或过度诊断。

图3：DPN诊断流程

特别值得注意的是，《指南》首次将DN4问卷（≥4分）和视觉模拟（VAS）评分纳入痛性DPN诊断标准，从而提升了诊断的客观性。此外，《指南》还强调“红色预警”症状：非对称性表现、快速进展等需立即转诊^[4]。《指南》通过建立多维度的诊断标准和分层体系，显著提升了DPN诊断的准确性和规范性，为后续针对性治疗方案的制定提供了可靠依据。

基于精准诊断的基础，《指南》对DPN的治疗方案进行了系统性优化，构建了“病因-机制-辅助”综合治疗方案，其中针对临床常见的痛性DSPN的治疗策略进行了优化。

在病因治疗方面，《指南》强调个体化血糖管理策略：对于T1DM患者，强化血糖控制可显著降低神经病变风险；而T2DM患者则需要综合管理血糖、血压和血脂^[4]。值得注意的是，《指南》特别指出单纯控制血糖对T2DM患者神经病变的预防效果有限，提示需要采取更全面的危险因素干预措施^[4]。

在针对疾病机制的治疗方面，《指南》推荐采用多靶点干预策略，包括：甲钴胺等营养神经药物可促进神经修复；α-硫辛酸通过抗氧化作用改善神经功能；依帕司他抑制醛糖还原酶活性，改善代谢紊乱；前列腺素E1、胰激肽原酶等改善微循环；乙酰左卡尼汀调节能量代谢。此外，木丹颗粒、复方丹参滴丸等中药制剂也可用于辅助治疗^[4]。

• 《指南》明确指出，DPNP的治疗应首选普瑞巴林或度洛西汀作为一线药物。此外，加巴喷丁、美洛加巴林、克利加巴林也可作为有效的初始治疗选择^[4]。值得注意的是，美洛加巴林作为新一代钙通道调节剂，不仅能够快速起效还具有长期镇痛的效果，其更稳定的药代动力学特性也带来了更好的安全性，尤其适合老年及肝肾功能不全患者使用^[5-6]。

• 对于治疗效果不佳者，可考虑换用另一种单药或采用联合用药策略。研究显示，两种不同机制的药物联用疗效优于单药治疗^[7]。

• 三环类抗抑郁药（如阿米替林）虽能有效缓解疼痛，但因不良反应风险较高，需谨慎使用，尤其对于心血管疾病患者。《指南》强烈反对常规使用阿片类药物，仅在其他治疗均无效时作为最后选择，以避免成瘾性和其他严重并发症^[4]。

对于非药物治疗，针灸和经皮电刺激等物理疗法可作为重要补充^[4]。在临床实践中，建议建立规范的治疗随访制度，定期评估疼痛程度（VAS评分）和神经功能改善情况，及时调整治疗方案。

《指南》构建了从病因治疗到药物干预、辅助疗法的全方位DPN治疗体系，通过个体化血糖管理、阶梯式药物治疗方案和规范随访制度的建立，为基层医疗机构提供了系统、规范的治疗路径。

结 语