第一章：

糖尿病及中度高血糖的检测及2型糖尿病的预防

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关键要点

• 全球范围内，糖尿病患者人数众多，预计会继续增加；几乎每2例糖尿病患者中就有1例未确诊。

• 糖尿病可通过被普遍认可的诊断标准——空腹血糖（FPG）、2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）和糖化血红蛋白（HbA_1c）进行诊断，但这些标准之间缺乏一致性。

• 对未确诊的糖尿病进行筛查，可确定哪些人可从早期治疗中受益。

• 中度高血糖（IH）（也称“糖尿病前期”）包括糖耐量受损（IGT）、空腹血糖受损（IFG）和中度HbA_1c。世界卫生组织（WHO）和美国糖尿病协会（ADA）对IFG的IH定义标准不同，WHO没有HbA_1c标准。

• IH的患病率高于糖尿病，但随筛查试验的不同而不同，且这些试验缺乏一致性。IGT目前只能通过2 h OGTT检测。

• 1 h OGTT最近被提倡作为另一种选择。

• 筛查IH可确定哪些人能够从干预措施中获益，以预防2型糖尿病（T2DM）。

• 糖尿病预防策略包括基于个体的高危人群策略以及针对整体人群的策略。

• 结构化的生活方式改变计划可有效预防或延缓IGT人群的T2DM发生，但对单纯性IFG人群无效。HbA_1c检测的IH数据有限。有些药物可预防或延缓T2DM。

• 在一些国家，预防策略已成功转化为社区或国家方案。

• 糖尿病预防项目的设计在目标人群、筛选过程和检测、生活方式干预的强度和方法方面有所不同。关于预防项目对糖尿病预防的影响数据很少，但减轻体重和增加体力活动令人鼓舞。

• 实施高危个体糖尿病预防计划的决定应以当地资源、卫生系统能力和成本为指导。本地设计和适应非常重要。

• 旨在全人群减少可改变糖尿病危险因素的人群方法，包括更健康的饮食、有规律的体力活动，以及预防和管理超重和肥胖。

• 令人鼓舞的是，在许多高收入国家，糖尿病的发病率似乎趋于稳定或有所下降。

第二章：

2型糖尿病的血糖控制评估和目标

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关键要点

• 血糖控制可降低T2DM微血管和大血管并发症的风险。

• 评估和监测血糖是指导治疗决策以达到和维持目标血糖控制的重要组成部分。

• 设定血糖目标是基于已确定的与不良结局的关联。

• HbA_1c是评估T2DM患者血糖控制的金标准。

• HbA_1c<7.0%的一般目标应个体化，需平衡减少并发症、最小化低血糖和个体特征。

• HbA_1c检测可能受多种因素影响，这些情况下，果糖胺和糖化白蛋白是监测血糖控制的替代方法。

• 改善HbA_1c可在短期和长期改善糖尿病结局。

• HbA_1c变异性可能很重要，但尚未被明确证实其为糖尿病并发症的独立危险因素。

• FPG和餐后血糖（PPG）对总体血糖的贡献因HbA_1c水平而异：在HbA_1c水平较低时，PPG的贡献较大；在HbA_1c水平较高时，FPG的贡献较大。

• 在特定T2DM患者中，HbA_1c检测可与自我血糖监测（SMBG）或持续葡萄糖监测（CGM）互补。

• SMBG和CGM可能为糖尿病管理（包括高血糖期和低血糖期）相关的血糖指标提供更多有用的临床信息。

• SMBG推荐用于胰岛素治疗的T2DM，但在其他情况下也可能有用。

• SMBG的使用（强度和频率）应该是结构化的和个体化的。

• 建议的SMBG目标与CGM指标相一致。

• 目前CGM主要用于1型糖尿病（T1DM）患者，但在资源丰富的卫生环境中，其在胰岛素治疗的T2DM患者中使用正在增加。目前支持将其用于未接受胰岛素治疗的T2DM患者的数据有限。

• CGM的关键指标包括血糖变异性和规定葡萄糖范围内的时间。

• 目标CGM指标是基于国际共识。

• 全球大多数糖尿病患者生活在低收入和中等收入国家，这些国家的HbA_1c检测、SMBG和CGM的可及性和可负担性有限。

第三章：

降糖治疗——2型糖尿病的非胰岛素选择

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关键要点

• 全球范围内，T2DM患者普遍血糖控制不佳，改善血糖控制仍是未被满足的需求和糖尿病治疗的重点。

• T2DM患者的早期和强化血糖控制不仅可减少微血管和大血管并发症，而且具有可降低数十年风险的遗留效应。

• 强化多因素风险管理，包括血糖、血压和血脂，可降低长期心肾事件和总死亡率。

• 近期关于钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）的心血管结局试验已显示出二者显著的心肾保护作用，这引发了关于平衡血糖控制与器官保护的争论，特别是对于心肾并发症低危个体。

• 全球范围内，降糖治疗的可得性、可及性和可负担性差异很大，并影响资源匮乏地区的治疗选择。

• 大多数心肾结局研究在常规治疗基础上增加了试验治疗，并以安慰剂作为对照，而比较降糖治疗的直接比较研究的结局数据有限。

• 初始治疗应根据个体特征、合并症和共同决策制定个体化选择，并将生活方式干预（如自我管理教育、营养和运动）作为基本组成部分。

• 二甲双胍因其全球可用性、有效性、安全性、低血糖风险低和成本效益，以及已证实的长期心血管获益，仍被推荐作为一线单药治疗。

• 新数据支持早期使用SGLT2i和GLP-1RA，通常加用二甲双胍，以减轻血糖控制不佳的不良后果并改善心肾结局，但支持它们作为一线单药治疗的证据有限。

• 与逐步加用降糖治疗相比，初始联合治疗可能增加血糖控制的持久性。

• 及时强化治疗对于克服临床惰性至关重要，而对于处于或接近血糖目标的个体，尤其是老年人和易发生低血糖的患者，应考虑去强化治疗。

• 治疗方案的选择应考虑合并症的管理，如心肾并发症、代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）和体重控制。

第四章：

降糖治疗——2型糖尿病的胰岛素选择

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关键要点

• 当非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标时，胰岛素是T2DM治疗的关键选择之一。

• 长期结局研究已证实胰岛素在改善血糖控制方面的疗效，以及在减少T2DM微血管和大血管并发症方面的遗留效应。

• 使用胰岛素的决定应考虑个体对安全性、文化价值观、社会和宗教影响、健康素养和语言障碍的看法。

• 有多种胰岛素类型（人胰岛素、 胰岛素类似物和生物类似物）可供选择。

• 这些胰岛素类型对于T2DM的临床效果相似，除了中效胰岛素和长效胰岛素类似物在低血糖方面存在微小差异。

• 全球范围内获得胰岛素仍是一个重大挑战，由于监管、供应链、成本和器械获取方面的障碍，只有约一半可能获益的T2DM患者能够获得适当的胰岛素治疗。

• 胰岛素生物类似物具有降低成本和提高可及性的潜力。

• 不同的胰岛素药代动力学特征，超速效、速效、短效、中效和长效，有利于促进个体化和定制化的治疗。

• 预混胰岛素提供一系列速效或短效与中效或长效胰岛素的固定剂量组合，旨在控制FPG和PPG。

• 胰岛素联合其他药物，如GLP-1RA（包括固定剂量组合）或SGLT2i，可能增强血糖控制、促进体重减轻、减少胰岛素用量和降低低血糖风险。

• 胰岛素治疗的初始方案通常是每日加用一次基础胰岛素，并继续使用一些口服降糖药，强化治疗方案包括加用餐时胰岛素、转换为预混方案、加用GLP-1RA或SGLT2i，根据个体血糖反应和偏好以及资源考虑进行定制。

• 定期重新评估胰岛素治疗是必要的，应定期考虑胰岛素去强化或简化，尤其是在老年或虚弱的个体中，以最大限度降低低血糖风险，减少治疗负担，提高生活质量。

第五章：

体重控制在2型糖尿病管理中的作用

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关键要点

• 肥胖是T2DM的主要驱动因素，估计占全球病例的43%，也是儿童T2DM增加的主要因素。

• 许多亚洲国家T2DM患者在诊断时体重较低，理想体重比例较高。

• 生物学、遗传、社会经济、教育、环境和商业因素的复杂相互作用是肥胖和T2DM的基础。

• 糖尿病带来的健康和经济负担巨大，约占全球卫生支出的12%（每年近1.015万亿美元）；低收入和中等收入国家面临营养不良和肥胖率上升的双重负担。

• 有令人信服的证据表明，减重策略可以预防和逆转T2DM及其他肥胖相关合并症。

• 虽然体重与T2DM控制的关系受到多因素影响，但一般来说，体重减轻1 kg会导致HbA_1c降低0.1%。

• 应使用种族特异性的体重指数（BMI）和腰围切点。

• 根据超重/肥胖的严重程度、相关合并症和可用资源，推荐采取分层、个体化的体重管理方法，包括生活方式干预（营养、体力活动、行为咨询）、药物治疗和代谢减重手术。

• 强化生活方式干预、极低热量饮食和代谢减重手术可使T2DM缓解，但维持长期缓解具有挑战性。

• 基于肠促胰素疗法（如司美格鲁肽、替尔泊肽和retatrutide）在减轻体重和改善血糖控制方面显示出强大疗效，但高昂的费用和有限的供应限制了其在资源有限环境中的应用。

• 选择降糖治疗时应考虑其对体重的影响：SGLT2i、GLP-1RA和二甲双胍等药物可促进体重减轻，而磺脲类和格列酮类药物往往会增加体重。

• 代谢减重手术与糖尿病长期缓解、血糖控制改善以及微血管和大血管预后获益相关，但其可获得性和可及性通常受到限制，尤其是在资源有限的情况下。

第六章：

2型糖尿病的心肾保护

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关键要点

• 糖尿病并发症是由高血糖、心血管代谢危险因素（如血压和血脂升高）、肥胖和不健康的生活方式行为的复杂相互作用引起的。

• 心肾并发症，包括动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）和慢性肾脏病（CKD），是T2DM患者过早死亡和发病的主要驱动因素。

• CVD在T2DM患者中非常普遍，约占30%，其中冠状动脉疾病、无症状性心肌梗死和HF的发生率较高；CKD影响大约40%个体，具有明显种族差异。

• 早期和定期筛查CVD（使用风险评分、症状评估、心电图、超声心动图和生物标志物）和CKD[估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白肌酐比值]对于及时干预至关重要。

• 多支柱管理方法是必要的，重点是血糖控制、危险因素调整（血压和血脂管理、戒烟、体重控制）和使用经证实的心肾保护疗法。

• 新型降糖药物，尤其SGLT2i和GLP-1RA，已被证实在减少不良心肾结局方面具有显著益处。

• SGLT2i在不同T2DM人群中可持续降低肾脏疾病进展、HF住院和心血管死亡的风险。

• GLP-1RA可降低主要心血管不良事件、全因死亡率和复合肾脏结局。

• 其他降糖治疗（二甲双胍、磺脲类、DPP-4抑制剂、胰岛素）一般对心肾影响为中性，而噻唑烷二酮类药物增加HF风险。

• 非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（如非奈利酮）进一步扩大了降低T2DM心肾风险的选择。

• 全球性挑战，尤其是在资源匮乏地区，限制了全面筛查和最佳药物以降低心肾风险的可获得性和可及性。

• 推荐一种整合传统和新型疗法的结构化、多支柱治疗方法，以改善T2DM患者的心肾结局。

第七章：

2型糖尿病患者代谢功能障碍相关脂肪性肝病的管理

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关键要点

• 代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD），以前称为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），是一种无有害酒精摄入的脂肪性肝病。

• MASLD是最常见的慢性肝病，与T2DM、IH和肥胖密切相关。

• MASLD增加肝脏和心肾预后不良的风险。

• 所有T2DM患者均有发生MASLD的风险。主要目标是识别和处理MASLD高危患者，以防止发展为肝硬化及其并发症。

• 在资源匮乏环境中识别和管理MASLD具有挑战性，因为所需的血液和成像检查、首选降糖药的可及性有限，以及专业服务的稀缺。

• 在T2DM患者中，MASLD全球患病率为65%，代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）为32%。36%的人患有纤维化，15%为晚期纤维化。MASLD在肥胖患者中很常见。

• 对于疑似MASLD的T2DM患者，应通过血液风险评分[纤维化-4指数（FIB-4）]评估其发展为晚期肝病的风险，并通过振动控制瞬时弹性成像（VCTE）或磁共振弹性成像（MRE）进行随访以检测纤维化（如有）。

• 对于大多数MASLD患者，不需要肝活检。

• 针对MASLD的干预措施包括改变生活方式和减轻体重（≥5%~10%）。

• Resmetirom是唯一获得批准（在美国）的MASH靶向治疗药物。它是一种口服的、直接作用于肝脏的甲状腺激素β1受体激动剂，适用于非肝硬化MASH和中晚期肝纤维化。

• 尚无T2DM的降糖药物具有MASLD靶向治疗的适应证。

• 一些GLP-1RA（司美格鲁肽、利拉鲁肽、替尔泊肽）和吡格列酮可改善MASH的组织学特征。司美格鲁肽最近被证实可改善肝纤维化。

• 吡格列酮在许多国家不可获得，在决定是否处方时应考虑其副作用。

• SGLT2i可改善肝脂肪变性，但不影响与体重减轻相关的肝纤维化。

• 胰岛素是T2DM合并失代偿肝硬化患者高血糖的首选治疗方法。

• 他汀类药物治疗对T2DM和MASLD是安全的，包括代偿性肝硬化。

• 代谢减重手术是治疗重度肥胖患者MASLD/MASH的一种选择，且与MASLD和MASH的缓解相关，但与晚期纤维化无关。