第十七章 低血糖
要点提示：
1.依据血糖水平、躯体改变和意识状态，可将低血糖分为3级。1级低血糖，血糖<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；2级低血糖，血糖<3.0 mmol/L；3级低血糖，无特定血糖界限，伴有意识或行为改变的临床表现，是需要他人帮助的低血糖
2.有低血糖风险的患者每次就诊时应询问有无低血糖症状，接受低血糖预防和治疗的结构化教育（C）
3.使用有低血糖风险降糖药的患者，应评估、筛查无症状性低血糖（C）
4.糖尿病患者如发生低血糖，应给予15~20 g葡萄糖并于15 min后检测血糖（B）
5.胰岛素治疗的患者如发生无症状性低血糖、无诱因的2级低血糖或3级低血糖，应放宽血糖控制目标，在数周内严格避免低血糖，以部分逆转无症状性低血糖并降低未来低血糖风险（A）
6.对于低血糖高危人群（频繁、严重、夜间低血糖或无症状低血糖），应用持续葡萄糖监测（CGM）是有益的（A）
低血糖是糖尿病患者在治疗过程中常见且易被忽视的并发症，是影响血糖达标的主要障碍。轻度低血糖降低患者生活质量及治疗依从性，严重低血糖可诱发心脑血管事件，甚至危及生命，应该引起特别注意 ［ 769 ］ 。
一、低血糖的定义
接受药物治疗的糖尿病患者，只要血糖<3.9 mmol/L就属于低血糖 ［ 97 ］ 。
二、易引起低血糖的降糖药物
胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。低血糖发生率在接受胰岛素强化治疗的个体中最高，包括每日多次胰岛素注射、持续皮下胰岛素输注（CSII）；其次是基础胰岛素、磺脲类或格列奈类药物；若胰岛素和磺脲类药物联合使用，更易增加低血糖风险 ［ 97 ］ 。单用二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）等药物一般不增加低血糖风险，但当它们和胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时应注意低血糖风险。对于使用可能导致低血糖药物的患者，应考虑可能出现的无症状性低血糖，需筛查评估无症状性低血糖的风险 ［ 770 ］ 。
三、临床表现
低血糖的临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关，血糖水平越低和下降速度越快症状越明显。可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。老年患者发生低血糖时，常可表现为精神行为异常或其他非典型症状。有些患者发生低血糖时可无明显的临床症状，称为无症状性低血糖，也称为无感知性低血糖或无意识性低血糖，多见于老年患者和伴严重糖尿病神经病变的患者。有些患者屡发低血糖后，可进展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡 ［ 769 , 770 ］ 。
四、低血糖分级
依据血糖水平、躯体改变和意识状态，可将低血糖分为三级 ［ 97 ］ 。
五、低血糖的危险因素 ［ 771 , 772 ］
1.胰岛素和胰岛素促泌剂的应用。胰岛素及胰岛素促泌剂过量使用可诱发低血糖，使用这些药物应从小剂量开始，根据血糖水平逐渐增加剂量。患者如果出现低血糖，应积极寻找原因，及时调整治疗方案和药物剂量。
2.进食延迟。未按时进食或进食过少均有可能导致低血糖的发生，因此，患者应定时、定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备。
3.运动增加。体力活动或运动的突然增加可诱发低血糖，患者需要根据病情和身体状况选择适合的运动方式，运动前应适当增加额外的碳水化合物摄入，预防低血糖发生。
4.疾病状态。合并肝、肾功能不全的糖尿病患者易发生低血糖，与肝、肾功能不全引起纳差及糖异生能力降低等因素有关。胃肠道疾病可使机体能量物质（尤其是碳水化合物）摄入减少，从而诱发低血糖。如果患者有呕吐、腹泻等表现，需及时治疗并调整降糖药的剂量，并加强血糖监测。
5.酒精摄入，特别是空腹饮酒时。酒精刺激胰岛素分泌导致低血糖发生，因此要避免酗酒和空腹饮酒。但在饮酒的同时如果大量摄入其他食物，有可能使血糖升高。
六、低血糖的预防 ［ 773 , 774 , 775 , 776 ］
1.加强低血糖高风险患者的识别。血糖波动大的消瘦个体、有严重低血糖病史（需要协助处理）、低血糖感知受损和（或）易发生严重低血糖疾病（包括肾脏和肝脏功能障碍）的患者都属于低血糖高风险患者。
2.制定个体化的血糖控制目标。严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患者死亡风险增加有关，因此，对有低血糖，尤其是严重低血糖或反复发生低血糖的糖尿病患者除调整治疗方案外，还应适当放宽血糖控制目标 ［ 773 ］ 。
3.加强血糖监测。自我血糖监测（SMBG）和持续葡萄糖监测（CGM）是评估疗效和早期识别低血糖的重要工具。夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理，此类患者需加强使用SMBG和CGM。CGM可以发现无症状的低血糖，并帮助识别低血糖事件的模式和诱因。实时CGM可以提供预警，这些预警可以告知患者血糖正在下降，以便他们可以提前进行干预 ［ 774 , 775 , 776 ］ 。
4.合理使用可增加低血糖风险的药物。胰岛素及胰岛素促泌剂可诱发低血糖，因此，使用这些药物应从小剂量开始，逐渐增加剂量，并做好血糖监测。患者如经常出现低血糖，应积极寻找原因，及时调整治疗方案和药物剂量。
5.重视低血糖预防的教育。通过结构式健康教育，给予糖尿病患者针对性的指导，提升患者的认知及自我管理水平，降低糖尿病患者低血糖风险 ［ 771 ， 777 ］ 。
七、低血糖的治疗
糖尿病患者血糖<3.9 mmol/L，即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护 ［ 777 ］ ，
低血糖是糖尿病患者长期维持正常血糖水平的制约因素，严重低血糖发作会给患者带来巨大危害。患者如果有未察觉的低血糖，或出现过至少1次严重3级低血糖或不明原因的2级低血糖，建议重新评估血糖控制目标并调整治疗方案，降低未来发生低血糖的风险。低血糖健康教育是预防和治疗低血糖的重要措施，应该对患者进行充分的低血糖教育，同时加强血糖监测，特别是接受胰岛素或胰岛素促泌剂治疗的患者。
第十八章 糖尿病的特殊情况
一、住院糖尿病患者的管理
要点提示：
1.对于血糖持续≥10.0 mmol/L的住院糖尿病患者，可以启用胰岛素治疗（A）
2.当血糖<3.9 mmol/L时，应采取措施或改变治疗方案，防止血糖进一步下降（C）
（一）概述
1.院内高血糖的原因：院内高血糖是指住院患者随机血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平，则提示患者有可能需要接受治疗 ［ 778 , 779 ］ 。造成高血糖的原因既可以是由于已知的或未诊断的糖尿病，也可以是由于急危重症所致的应激性高血糖。不论高血糖的原因如何，也不论患者是否伴有糖尿病，高血糖均会增加住院患者的并发症和死亡风险。对所有的高血糖患者在入院时均应检测血糖，并询问是否有糖尿病病史，必要时检测糖化血红蛋白（HbA1c）水平，以明确患者住院前是否已经存在糖尿病。新诊断的糖尿病患者HbA1c≥6.5%，而应激性高血糖患者的HbA1c水平一般不高，血糖的水平通常随导致血糖升高的急危重症的出现而升高，并随急危重症的缓解而恢复正常 ［ 778 ］ 。
2.个性化设置血糖管理目标：住院患者发生高血糖非常普遍，包括入住内分泌科的成人糖尿病患者，其他科室（如内科、外科、急诊科、重症监护室）的糖尿病或高血糖患者以及妊娠期糖尿病（GDM）或糖尿病合并妊娠患者等，制定患者的具体血糖控制目标需根据患者的疾病类型、严重程度等进行分层，遵循个体化原则。
住院患者的血糖监测主要采用便携式血糖仪进行床旁快速血糖检测，也可使用持续葡萄糖监测（CGM），CGM相较于即时血糖监测在低血糖预警方面更具有优势，尤其是夜间、持续时间较长和（或）无症状低血糖，并更推荐在接受强化血糖治疗的1型糖尿病（T1DM）或2型糖尿病（T2DM）住院患者中应用 ［ 780 , 781 , 782 ］ 。可在充分评估患者病情后制定相应的血糖控制目标。
血糖控制目标可分为严格、一般、宽松3个标准。
住院高血糖患者不同控制目标的适用范围如下：
（1）严格血糖管理目标：对于新诊断、非老年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险的糖尿病患者，以及拟行整形手术等精细手术的患者，住院期间建议严格控制血糖。
（2）一般血糖控制目标：伴有稳定心脑血管疾病的高危人群、使用糖皮质激素的患者、择期行手术治疗的患者以及外科重症监护室的危重症患者建议选择一般血糖控制目标。
（3）宽松血糖控制目标：对于低血糖高危人群［糖尿病病程>15年、有无感知性低血糖病史、有严重伴发病（如肝肾功能不全）、全天血糖波动大并反复出现低血糖的患者］，以及因心脑血管疾病入院、有中重度肝肾功能不全、≥75岁老年人、预期寿命<5年（如癌症等）、存在精神及智力障碍、行急诊手术、行胃肠内或外营养以及内科重症监护室的危重症患者，可使用宽松的血糖控制目标 ［ 779 ］ 。
3.低血糖的管理及预防：是糖尿病治疗及住院患者管理中的重要环节，住院患者必须尽量减少低血糖。每个医院都应该设立标准化的低血糖预防和管理方案。血糖<3.9 mmol/L时应采取措施或改变降糖方案，预防血糖进一步降低。此外，还应针对每个患者制定个体化预防和治疗低血糖的方案。在医院发生的低血糖事件应记录在病历中并进行跟踪。对所有低血糖发作应当查找原因，常见的低血糖原因除了胰岛素使用不当外，突然减少糖皮质激素剂量、减少进食、呕吐、肠内或肠外营养意外中断以及患者对低血糖反应减弱，都可能导致医源性低血糖 ［ 783 ］ 。在患者出现低血糖时，应立即处理。
（二）内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理
1.病情评估：（1）病因及病理生理特点：病因包括糖尿病病因及血糖控制不佳的原因，如家族史、胰岛相关抗体、生活方式、目前降糖方案及治疗依从性等。对于怀疑单基因突变糖尿病的患者可进行基因检测。病理生理特点包括胰岛素抵抗状况、胰岛α及β细胞功能、尿糖水平等。
（2）血糖控制情况：所有患者如3个月内未检测HbA1c，应进行HbA1c检测。所有患者在住院期间均常规每日检测毛细血管血糖7次，必要时加测夜间血糖。对于使用胰岛素静脉输注的患者可每0.5~2.0小时监测1次血糖。对于血糖控制稳定的患者，可监测早晚餐前、餐后2 h及睡前的5点血糖。有条件的患者可以使用CGM进行血糖监测。
（3）代谢综合征相关指标：糖尿病患者常伴随其他代谢异常，住院期间应评估血压、血脂、血尿酸、脂肪肝等代谢疾病的情况。
（4）糖尿病并发症评估：对于怀疑合并急性并发症的患者，需立即检测血糖、血酮或尿酮、血气分析、电解质、心肌酶谱、肾功能、血常规、尿常规、粪常规。对于所有糖尿病患者，住院期间应完成各种糖尿病慢性并发症评估。大血管并发症检查如颈动脉超声、四肢血管超声、经皮氧分压；微血管并发症检查如眼底、尿微量白蛋白；神经病变如神经电生理、感觉阈值等。
（5）糖尿病合并症评估：糖尿病患者易合并感染、肿瘤、心理疾病及其他内分泌科疾病，住院期间可针对患者情况完善相应检查。
2.治疗：包括教育及生活方式干预，降糖治疗等。
3.出院前准备：（1）制订并告知患者院外降糖及综合治疗方案。院外降糖方案在住院期间逐步形成，由胰岛素强化治疗转为院外非胰岛素强化治疗方案时，需要至少监测1天的7次血糖，以评估治疗方案的有效性和安全性。（2）告知患者出院后血糖监测频率和控制目标。（3）制订体重管理与生活方式计划。（4）告知随访时间和内容。
（三）非内分泌科住院糖尿病或高血糖患者的血糖管理
1.主要疾病的治疗：非内分泌科患者的住院治疗以治疗主要疾病为主，降糖治疗为辅。
2.管理模式：我国住院血糖管理可以分为以下3种模式：（1）科室自我管理模式：住院患者血糖由患者所在科室的医师、护士、药师、营养师、健康教育工作者、患者等共同参与的血糖管理模式。（2）会诊专业管理模式：血糖控制不良、控糖方案制定困难时，内分泌科医师通过会诊方式参与血糖管理 ［ 784 ］ 。（3）信息化的院内血糖管理模式：利用信息化的院内血糖管理模式，与患者血糖监测数据管理系统相结合，使院内任一科室的糖尿病患者都能及时接受糖尿病医护人员的远程系统管理，包括糖尿病教育、监测及治疗方案制定与调整。医院可根据现有的医院管理现状及设施条件配置选择合适的血糖管理模式。
3.血糖管理原则：（1）对血糖控制未达标的非内分泌科住院高血糖患者，尤其是合并糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗性高血糖状态（HHS）等急性并发症的患者，建议邀请内分泌专科医师协同诊治。内分泌专科协同诊治可以缩短住院时间，改善血糖控制及预后 ［ 785 , 786 ］ ，降低30 d内再入院率，减少医疗费用 ［ 787 ］ 。
（2）非内分泌科患者的血糖控制目标以一般及宽松的目标为主，应注意避免出现低血糖。
（3）对于大多数的非内分泌科住院高血糖患者而言，胰岛素是控制血糖的首选治疗药物。对于血糖持续>10.0 mmol/L的糖尿病住院患者，建议启用胰岛素治疗 ［ 778 ］ 。
（4）降糖方案的选择：基本与内分泌科住院患者一致。对于合并DKA、HHS、乳酸酸中毒及因其他危重疾病在重症监护室住院治疗的患者，推荐采用持续静脉胰岛素输注，根据患者病情及血糖波动情况随时调整输液速度及胰岛素剂量。对于非急危重症患者，可考虑皮下胰岛素注射。胰岛素注射剂量根据进餐和睡眠时间进行设定。对于进食少或无法正常进食的患者，可考虑以基础胰岛素为主，辅以短效或速效胰岛素。与基础胰岛素+餐时胰岛素治疗方案相比，预混胰岛素可能增加住院患者低血糖风险 ［ 788 ］ ，因此，对于住院患者推荐基础胰岛素+餐时胰岛素治疗方案。部分血糖平稳的患者在严格血糖监测的情况下，可选择预混胰岛素，如发生低血糖则改用基础胰岛素+餐时胰岛素治疗方案。
住院糖尿病患者也可使用非胰岛素类降糖药。如果患者的临床状况比较稳定、进食规律并且没有使用这些药物的禁忌证，则在入院后可以考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA） ［ 778 ］ 。对于存在心脑血管疾病高危因素的患者，可加用GLP-1RA和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）治疗。对于存在慢性肾脏病（CKD）或心功能不全的患者，可加用SGLT2i ［ 789 ］ 。对于伴有心力衰竭（HF）的住院患者，建议在住院期间和出院时开始或继续使用SGLT2i ［ 790 ］ 。SGLT2i应该避免在病情严重或存在酮症的患者以及长时间禁食和外科手术中使用 ［ 783 ］ 。在确定安全性和有效性之前，不建议将SGLT2i用于常规住院治疗。对于存在心功能不全的患者，应停止使用沙格列汀和阿格列汀。
4.出院随访：出院小结应包括高血糖的病因信息、相关并发症与合并症、推荐的后续治疗方案等。应基于入院HbA1c、入院前糖尿病药物和住院期间胰岛素使用情况进行必要及时的降糖药物调整。出院时向患者及家属交代清楚降糖方案，确保新处方的安全性；正确使用并处置胰岛素皮下注射针头和注射器。内分泌科医师应协同其他科室医师随访患者，建议所有糖尿病或高血糖患者在出院1个月内至内分泌科随访。糖尿病患者根据出院后的血糖水平，由内分泌专科医师进行降糖方案的调整并制订长期随访方案。对于住院新发现的高血糖患者，更有必要在出院后重新进行糖代谢状态的评估。对于需要长期共同随访的患者，如糖尿病视网膜病变（DR）、糖尿病肾脏病（DKD）、GDM等，可由相关科室与内分泌科设立共同门诊。
二、围手术期糖尿病管理
要点提示：
1.对多数住院围手术期糖尿病患者推荐血糖控制目标为5.6~10.0 mmol/L（A）
2.建议对伴有糖尿病酮症酸中毒（DKA）或高渗性高血糖状态（HHS）等并发症的高血糖患者推迟手术，先纠正代谢紊乱，使pH值和渗透压接近正常后再进行手术，推荐胰岛素静脉输注治疗（A）
3.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）围手术期使用与正常血糖酮症酸中毒有关，应在手术前3~4 d停用（B）
4.对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制（C）
5.围手术期应加强血糖监测，预防低血糖（C）
糖尿病患者因各种疾病要进行手术治疗时需要得到特别关注，手术应激可使血糖急剧升高，感染发生率和术后管理的难度增加亦是术后病死率增加的原因之一 ［ 791 ］ 。然而，过于严格的血糖控制亦可造成低血糖发生率增加，导致心、脑血管事件的发生 ［ 792 ］ 。对围手术期血糖进行规范管理可提高糖尿病患者术后的临床获益，且需要外科、内分泌科、麻醉科及营养科医师之间进行多学科协作（MDT） ［ 392 ］ 。
（一）术前准备及评估
1.择期手术：应对血糖控制以及可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估。术前应检查所有糖尿病患者的随机血糖和HbA1c，以评估血糖控制情况，若随机血糖≥12.0 mmol/L或HbA1c≥9.0%，建议推迟手术 ［ 793 ］ 。对多数住院围手术期糖尿病患者推荐的血糖控制目标为5.6~10.0 mmol/L ［ 392 ， 794 , 795 , 796 ］ ，HbA1c目标应尽可能<8% ［ 392 ］ 。对少数患者（如低血糖风险低、拟行心脏手术及其他精细手术者）建议更为严格的血糖控制目标（4.4~7.8 mmol/L） ［ 797 ］ 。对于存在严重合并症或低血糖风险高的患者，可将血糖控制目标放宽到10.0~13.9 mmol/L ［ 798 ］ 。不建议采用更严格的血糖控制，围手术期血糖低于4.4 mmol/L可能不会改善结局，但会导致低血糖风险增加 ［ 392 ］ 。
术前要对患者的用药进行干预和调整，有些降糖药物存在低血糖或DKA的风险 ［ 799 ］ 。SGLT2i围手术期使用与正常血糖酮症酸中毒有关，应在手术前3~4 d停用 ［ 392 ］ ；其他口服降糖药建议手术当日停用。对于每日1次用药的GLP-1RA，建议手术当日停用；对于每周1次用药的GLP-1RA，在手术前1周停用。
对于口服降糖药血糖控制不佳及接受大中手术的患者，应及时改为胰岛素治疗，基础胰岛素联合餐时胰岛素可以有效改善血糖控制。与常规剂量相比，手术前日当晚给予的基础胰岛素减少25%，更有可能达到围手术期血糖控制目标，且低血糖风险较低 ［ 392 ］ 。对于预混胰岛素和短效胰岛素，通常在术前1天不需要调整剂量。手术当日早上应给予原剂量75%~80%长效胰岛素或50%中效胰岛素，停用所有的速效或短效胰岛素 ［ 392 ， 793 ］ 。关于围手术期使用胰岛素泵的证据有限，除非预期手术时间<2 h且恢复迅速，否则建议停用胰岛素泵，并在术中开始静脉输注胰岛素 ［ 795 ］ 。
2.急诊手术：主要评估血糖水平和有无酸碱、水、电解质平衡紊乱。建议对伴有DKA和HHS等并发症的高血糖患者，先纠正代谢紊乱，使pH值和渗透压接近正常后再进行手术 ［ 799 ］ 。如手术有利于减轻或缓解危急病情，无需在术前严格设定血糖控制目标，应尽快做术前准备，并同时给予胰岛素控制血糖，推荐胰岛素静脉输注治疗。
（二）术中处理
对于仅需单纯饮食治疗或小剂量口服降糖药即可使血糖控制达标的T2DM患者，在接受小手术时，术中不需要使用胰岛素。在大中型手术，术中需静脉输注胰岛素，并加强血糖监测。一般患者建议每1~2小时监测1次血糖；危重患者、大手术和持续静脉输注胰岛素的患者，建议使用标准血糖仪每0.5~1.0小时监测1次，或使用CGM。术中可同时输注5%葡萄糖注射液，输注速度为100~125 ml/h，以防止低血糖。葡萄糖-胰岛素-钾联合输入是代替分别输入胰岛素和葡萄糖的简单方法，需根据血糖变化及时调整葡萄糖与胰岛素的比例。
（三）术后处理
在患者恢复正常饮食前仍予胰岛素静脉输注，术后胰岛素输注应继续维持24 h以上，同时补充葡萄糖 ［ 800 ］ 。血糖控制良好且行小型手术的患者，术后正常饮食后恢复原有治疗方案；行大中型手术患者，术后继续使用胰岛素静脉输注，并根据血糖波动情况调整胰岛素剂量，待饮食恢复后改为胰岛素皮下注射或过渡为术前治疗方案。也可考虑使用胰岛素泵持续皮下胰岛素输注（CSII）治疗，在血糖达标的同时可减少血糖波动 ［ 801 ］ 。
（四）围手术期低血糖的处理
应根据患者低血糖的水平决定输注的液体类型及监测血糖的频率。术中血糖<3.9 mmol/L时，建议50%葡萄糖注射液30 ml静脉推注，并暂停胰岛素输注，15~30 min监测1次血糖；血糖为3.9~5.6 mmol/L，建议减慢胰岛素输注速度，每小时监测1次血糖；血糖为5.7~10.0 mmol/L，不需特殊处理，每1~2小时监测血糖1次。
术前或术后如发生低血糖，对于可进食的清醒患者，口服10~25 g快速吸收的碳水化合物（如含糖饮料）；不能口服的患者，静脉推注50%葡萄糖注射液20~50 ml，之后持续静脉点滴5%或10%葡萄糖注射液维持血糖，每15~20分钟监测1次直至血糖≥5.6 mmol/L ［ 802 ］ 。
（五）术后出院前准备
为糖尿病患者提供个体化的出院降糖治疗计划，可以减少住院时间和再住院率，并提高患者满意度，建议患者出院后常规至内分泌科就诊随访 ［ 392 ， 803 ］ 。
三、妊娠期高血糖管理
要点提示：
1.妊娠期高血糖（HIP）分为妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期显性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）
2.糖尿病患者建议糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%时筹备妊娠，并且孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况（B）
3.高危人群首次产检即应检测血糖，所有未被诊断糖尿病的孕妇于孕24~28周行一步法75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）筛查（A）
4.推荐HIP患者行自我血糖监测（SMBG）或持续葡萄糖监测（CGM）（B）
5.胰岛素是孕期降糖药物的一线选择。二甲双胍可在知情同意基础上酌情继续使用或加用，其余口服药物均缺乏长期安全性证据（A）
6.产后4~12周应再次评价糖代谢状况，之后酌情每1~3年行75 g OGTT（A）
妊娠期高血糖（HIP）是常见的妊娠期并发症，对母子两代人均带来深远影响，呈现很强的跨代效应，孕前、孕期、产后良好的管理意义重大。据国际糖尿病联盟世界糖尿病地图数据，全球20~40岁成年女性中，每年约2 100万新生儿受到HIP的影响，其中GDM占比80.3%，全球患病率达14% ［ 727 ］ ，一项荟萃分析结果显示，中国大陆GDM的患病率为14.8% ［ 804 ］ 。
（一）HIP的分类与诊断标准
1.GDM：GDM是指妊娠期间首次发生的糖代谢异常，但血糖未达到显性糖尿病的水平，占HIP的83.6% ［ 805 ］ 。GDM的诊断标准为：妊娠任何时期行75 g口服葡萄糖耐量试验（OGTT），5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，OGTT 1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤OGTT 2 h血糖<11.1 mmol/L，任1个点血糖达到上述标准即诊断为GDM ［ 805 , 806 , 807 , 808 , 809 ］ 。孕12周之前仅空腹血糖>5.1 mmol/L不能诊断GDM ［ 810 ］ 。
2.妊娠期显性糖尿病（ODM）：也称妊娠期间的糖尿病，指孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准，约占HIP的8.5% ［ 806 ］ 。糖尿病诊断标准参考第二章糖尿病的诊断与分型章节。
3.孕前糖尿病（PGDM）：指孕前确诊的糖尿病，约占HIP的7.9% ［ 806 ］ 。
（二）计划妊娠糖尿病患者的孕前管理
1.孕前咨询：计划妊娠之前需回顾糖尿病病史、急慢性并发症、合并症及用药情况等，并评估代谢与妊娠之间的相互影响。
2.孕前综合管理：（1）应加强糖尿病相关知识教育，戒烟。（2）控制孕前血糖：控制目标为在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常；建议HbA1c<6.5%时妊娠，而应用胰岛素治疗者HbA1c<7.0%，餐前血糖控制在3.9~6.5 mmol/L，餐后血糖<8.5 mmol/L ［ 811 ］ 。在孕前药物应用方面，对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖，并且停用二甲双胍以外的其他类别口服和注射类降糖药。（3）控制孕前血压，控制目标为110~135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血压达到140/90 mmHg开始使用降压药物 ［ 811 ］ 。建议停用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和利尿剂类降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙通道阻滞剂或甲基多巴控制血压。（4）停用他汀类及贝特类调脂药物 ［ 811 ］ 。（5）体重超标者还应控制孕前体重。（6）建议心功能达到能够耐受平板运动试验的水平。
（三）HIP的筛查
1.高危人群筛查：HIP的高危人群包括：有GDM史、巨大儿分娩史、肥胖、多囊卵巢综合征（PCOS）、一级亲属糖尿病家族史、早孕期空腹尿糖阳性、无明显原因的多次自然流产史、胎儿畸形及死胎史、新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等 ［ 811 ］ 。妊娠期高危人群第1次产检即应检测血糖，如达到非孕人群糖尿病诊断标准，可诊断ODM；具有GDM高危因素，如第1次产检血糖正常，应定期检测血糖，必要时及早行OGTT。如果血糖持续正常，也必须于妊娠24~28周行75 g OGTT，必要时妊娠晚期再次评估。
2.非高危人群筛查：建议所有未曾评估血糖的孕妇于妊娠24~28周行一步法75 g OGTT评估糖代谢状态。由于生理性代谢适应，整个孕期HbA1c均明显低于非孕期，不推荐孕期应用HbA1c筛查GDM。
（四）HIP的综合管理
1.饮食和运动的指导：建议营养师参与医学营养治疗，妊娠期间的饮食原则为既能保证孕妇和胎儿的营养需要，又能维持血糖在正常范围，同时不发生饥饿性酮症。尽可能选择血糖生成指数不高的食物。应实行少量多餐制，每日分5~6餐，主食的1/3~1/2分餐到加餐有助于餐后血糖的控制 ［ 812 ］ 。随孕周调整每日热量摄入，孕中晚期需增加200~300 kcal/d的能量 ［ 813 ］ 。鼓励孕期适当运动，包括有氧运动及抗阻运动。每次运动时间小于45 min。
2.血糖监测：血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM患者，每周至少监测1次全天4点血糖（空腹血糖和三餐后2 h血糖）。其他患者酌情增加监测次数。CGM作为自我血糖监测（SMBG）的补充，可用于血糖控制欠佳的PGDM，尤其是T1DM患者。孕中晚期HbA1c常常被低估，对GDM的应用价值有限。糖化白蛋白（GA）能够反映短期的血糖变化，比HbA1c更有利于指导孕期糖代谢管理 ［ 814 , 815 ］ 。
3.血压监测及治疗：妊娠期血压升高主要包括妊娠期高血压及原发性高血压合并妊娠，当收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg时，应考虑降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（50~150 mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂硝苯地平 ［ 811 ］ 。孕期不推荐使用ACEI和ARB类降压药。降压过程中需与产科医师密切合作，判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压状态 ［ 816 ］ 。
4.体重管理：孕期合理的体重增加非常重要。孕前超重或肥胖者孕期体重增加过多，正常或偏瘦者孕期体重增加过少，均是GDM的高危因素。结合基础体重指数（BMI），需从孕前或孕早期即制订孕期增重计划，知晓孕期允许增加的体重。孕期规律产检，监测体重变化，保证合理的体重增长 ［ 811 ， 817 , 818 ］ 。
5.妊娠期血糖控制目标与低血糖：（1）所有类型的HIP孕期血糖目标为空腹血糖<5.3 mmol/L，餐后1 h血糖<7.8 mmol/L，餐后2 h血糖（2hPG）<6.7 mmol/L。葡萄糖在目标范围内时间（TIR）也可作为血糖控制的重要指标，力求T1DM孕期TIR>70%，T2DM和GDM的TIR至少应>90%，尽可能减少葡萄糖低于目标范围时间（TBR）及葡萄糖高于目标范围时间（TAR） ［ 819 ］ 。（2）孕期血糖控制应避免低血糖：低血糖对胚胎形成和胎儿生长发育同样有不良影响。T1DM低血糖风险最高，其次为T2DM和ODM，GDM最低。孕期血糖<3.3 mmol/L，需调整治疗方案，给予即刻处理 ［ 811 ］ 。
6.孕期降糖药物：（1）胰岛素：①可应用于孕期的胰岛素类型：包括所有的人胰岛素（短效、中效及预混的人胰岛素）、速效胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素 ［ 820 , 821 ］ ）及长效胰岛素类似物（地特胰岛素、德谷胰岛素和甘精胰岛素U300） ［ 822 ］ 。②孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高的患者，推荐三餐前短效或速效胰岛素联合基础胰岛素（中效胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300）治疗。由于具有孕期胎盘引起的胰岛素抵抗，导致的餐后血糖升高更为显著的特点，预混胰岛素应用存在局限性，不作为常规推荐。
（2）二甲双胍：除二甲双胍外，其他口服降糖药均不推荐应用于孕期。多项二甲双胍与胰岛素在妊娠期应用的头对头研究提示，使用二甲双胍在控制餐后血糖、减少孕妇体重增加及新生儿严重低血糖发生方面均有益处 ［ 823 , 824 ］ ；孕早期二甲双胍暴露并不增加任何先天畸形的风险 ［ 825 , 826 , 827 , 828 ］ 。应用二甲双胍治疗的育龄期T2DM患者以及严重胰岛素抵抗使用二甲双胍治疗的PCOS患者，可在服用二甲双胍的基础上妊娠，孕后是否停用二甲双胍，需视血糖及患者意愿综合判断。我国尚无妊娠期使用二甲双胍的适应证，但可在充分知情同意基础上，酌情使用。二甲双胍的起始剂量是500 mg/d，最大剂量2 000 mg/d ［ 809 ］ 。二甲双胍不应该用于伴有高血压、先兆子痫、胎儿生长受限的孕妇 ［ 829 ］ 。
7.HIP的产后管理：（1）鼓励母乳喂养，哺乳期如果需要药物控制血糖，首选胰岛素，知情同意后可考虑口服二甲双胍 ［ 830 , 831 ］ 。（2）由于导致胰岛素抵抗的胎盘娩出，建议产后GDM停用胰岛素，PGDM和ODM胰岛素剂量至少减少1/3，之后再依据产后的血糖水平决定下一步降糖方案。（3）PGDM产后管理同普通糖尿病人群，ODM产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态。（4）HIP对母儿两代人的影响不因妊娠终止而结束 ［ 832 ］ ，GDM患者需产后4~12周行75 g OGTT评估糖代谢状态，产后1年再次行75 g OGTT评估糖代谢状态，无高危因素者每1~3年筛查1次OGTT。
四、老年糖尿病
要点提示：
1.对老年糖尿病患者应该进行包括基本健康状态、心理、功能等在内的综合评估，根据健康状态分层以及是否应用有低血糖风险的药物制定个体化的综合治疗、护理及康复策略（A）
2.对老年糖尿病患者应该进行老年综合征的筛查（B）
3.对65岁以上的老年糖尿病患者在初诊时及以后每年的随访中，应进行轻度认知功能减退或痴呆的早期筛查（B）
4.老年糖尿病患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险更高，易伴多种并发症、合并症、多脏器功能减退及老年综合征，应重视包括全身健康状态在内的综合评估及管理（A）
（一）概述
老年糖尿病是指年龄≥60岁［世界卫生组织（WHO）标准≥65岁）］，包括60岁及以前和60岁以后诊断的糖尿病患者，具有患病率高、起病隐匿、异质性大、危害大等特点。根据2022年国家统计局发布的数字，截至2021年末，我国≥60岁老年人口达2.67亿（总人口的18.9%） ［ 833 ］ 。老年人群糖尿病的患病率高。2021年国际糖尿病联盟糖尿病地图（第10版）显示，全球75~79岁年龄段人群糖尿病患病率达24.4% ［ 834 ］ 。2015至2017年我国流行病学调查数据显示，60~69岁糖尿病患病率为28.8%，糖尿病前期患病率为47.8%；≥70岁的人群糖尿病患病率为31.8%，糖尿病前期的患病率为47.6%；与其他年龄段相比，60岁以上年龄段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高，老年女性糖尿病患病率高于男性 ［ 7 ］ 。老年人群是糖尿病防治的重点对象，老年糖尿病的治疗目标是减少急、慢性并发症导致的伤残和死亡，改善生存质量，提高预期寿命。
（二）老年糖尿病的特点
1.T2DM是老年糖尿病的主要类型。
2.老年糖尿病患者异质性大，其患病年龄、病程、身体基础健康状况、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等差异较大 ［ 835 ］ 。
3.60岁以前诊断的老年糖尿病患者糖尿病病程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。60岁以后的新发糖尿病患者症状多不典型，血糖相对易于控制，糖尿病并发症的比例相对较低，但合并多代谢异常及脏器功能受损的情况多见 ［ 836 ］ 。因此，应重视对老年糖尿病患者的全面综合评估以及并发症、合并症的筛查。
4.随着年龄的增长，老年糖尿病患者的日常生活能力下降，听力、视力、认知能力、自我管理能力降低，运动能力及耐力下降，加之肌少症、骨量丢失及平衡能力下降，更容易出现运动伤、跌倒及骨折 ［ 837 ］ 。
5.老年糖尿病患者急性并发症症状不典型，易于误诊或漏诊。
6.老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加且对低血糖的耐受性差，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现严重不良后果 ［ 838 ］ 。
7.老年糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的聚集，如肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高 ［ 839 ］ 。
8.老年糖尿病患者易合并肿瘤、呼吸系统疾病和消化系统疾病等。
9.老年糖尿病患者常多病共存，需要服用多种治疗药物，需要关注和了解药物间的相互作用和影响，避免不合理用药 ［ 840 ］ 。
（三）老年糖尿病的并发症
1.急性并发症：包括HHS、DKA及乳酸酸中毒。部分老年糖尿病患者以HHS为首发症状。DKA多因停用胰岛素或感染、外伤等应激情况诱发。乳酸酸中毒常见于严重缺氧及肾功能不全的患者。血糖、渗透压、酮体、血气分析及乳酸检测有助于鉴别诊断。老年糖尿病急性并发症死亡率较高，需要及时启动胰岛素治疗。
2.慢性并发症：糖尿病大血管病变以动脉粥样硬化为病理基础，主要包括心、脑及下肢血管病变。其主要特点为：虽然症状相对较轻或缺如，但病变范围广泛且严重，治疗困难、预后差，是老年糖尿病伤残和死亡的主要原因。随着增龄及糖尿病病程增加，微血管病变患病率逐渐增高。DR常见，但因多伴有白内障使DR的实际诊断率下降。老年糖尿病肾损害是多种危险因素共同作用的结果，血肌酐水平不能准确反映肾功能状态，需要计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。老年糖尿病患者神经系统损害常见，包括中枢神经系统病变和周围神经病变。
3.低血糖：老龄是发生严重低血糖的独立危险因素。老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，加之感知低血糖的能力和低血糖后的自我调节和应对能力减弱，更容易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，出现临床不良后果（如诱发心脑血管事件、加重认知障碍），甚至死亡 ［ 841 ］ 。伴有认知功能障碍、自主神经病变（DAN）、服用β受体阻滞剂或有反复低血糖发作史的患者，尤其需要警惕严重低血糖的发生，应适当放宽血糖的控制目标，尽量选用低血糖风险低的降糖药物，并严密监测血糖变化。
4.老年综合征：老年糖尿病患者易出现包括跌倒、痴呆、尿失禁、谵妄、晕厥、抑郁症、疼痛、睡眠障碍、药物滥用、帕金森综合征、压疮、便秘、营养不良、听力障碍和衰弱综合征等在内的老年综合征，严重影响患者的生活质量和预期寿命，增加了糖尿病管理的难度 ［ 842 ］ 。对此类患者，更需要全面评估后慎重考虑治疗获益与风险的平衡，确定以改善生活质量为主的安全治疗策略。
5.老年糖尿病患者骨折风险增加 ［ 843 ］ 。
6.老年糖尿病患者抑郁症的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者每年进行1次筛查，并予以相应处理 ［ 839 ， 844 ］ 。
7.老年糖尿病患者痴呆的发生率明显增加，建议对65岁以上的糖尿病患者，初诊时及以后的随诊中，每年进行1次认知功能的筛查 ［ 839 ， 845 ］ 。
（四）老年糖尿病的治疗
老年糖尿病患者的健康综合评估是确定个体化血糖控制目标和治疗策略的基础，并根据评估结果以及是否应用有低血糖风险的药物决定糖尿病管理的治疗目标和路径，若老年糖尿病患者使用低血糖风险较高药物，HbA1c控制目标不应过低，并应设立明确的血糖控制目标下限，降低患者低血糖发生风险，血脂、血压的管理也应设置下限 ［ 839 ， 846 , 847 ］ 。患者的健康状态及患者和照护者的意愿也是制定个体化治疗方案的重要考虑因素。
健康教育、合理饮食、安全有效的运动应该贯穿老年糖尿病治疗的全程。生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受个体化的生活方式指导及治疗。根据患者的降糖目标、目前血糖情况、重要脏器功能、并发症与合并症、低血糖风险、衰弱状态、体重、治疗意愿和经济承受能力等因素制定合理、便利、安全可行的降糖方案。可以优先考虑不易出现低血糖的口服降糖药物，如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）等 ［ 835 ］ 。对没有禁忌证的老年糖尿病患者，合理使用GLP-1RA和SGLT2i在降糖的同时可能具有改善心、肾结局的作用。合并ASCVD及高危因素的老年T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的SGLT2i或GLP-1RA；合并HF或CKD的老年T2DM患者，应首选SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若无法耐受SGLT2i，也可选择有CKD获益证据的GLP-1RA ［ 846 ］ 。年龄不是使用二甲双胍的禁忌证 ［ 848 , 849 ］ 。对使用上述药物血糖难以达标、患者自我管理能力较强及低血糖风险可控的患者，酌情使用胰岛素促泌剂，如磺脲类药物和格列奈类药物。但应尽量避免使用降糖效果很强、作用时间很长、低血糖纠正困难、可能给患者带来严重不良后果的药物，如格列本脲。要根据患者特定的身体状况避免使用可能对患者造成潜在不良影响的药物。肾功能不全的患者要慎用主要经由肾脏排泄的药物；HF的患者要慎用加重心脏负荷的药物；骨质疏松的患者要慎用影响骨代谢的药物；严重缺氧状态下要慎用可能导致乳酸增加的药物等 ［ 840 ］ 。此外，如必须使用对比剂，要鼓励患者在用药前后多饮水，并短期停用二甲双胍 ［ 849 ］ 。使用胰岛素时，要充分考虑患者胰岛素治疗的获益、使用的便利性和可能出现的问题，还需要斟酌患者的视力、双手配合精细操作的能力、出现低血糖时的自我应对能力等因素。对空腹血糖升高为主的患者，应首选基础胰岛素治疗；如空腹及餐后血糖均升高，可选择预混胰岛素及其类似物或基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗 ［ 850 ］ 。应及时评估患者的健康状态并调整降糖治疗目标和用药方案，根据需要将复杂的治疗方案进行简化，对获益不明确的患者应考虑去强化治疗。
对患者的人文关怀意味着必须从患者的角度思考医疗行为。老年糖尿病患者的评估和治疗复杂，涉及多方面的因素，需要全面慎重考虑治疗获益与风险，既要避免因过度强调治疗安全性问题而放松对老年糖尿病的血糖管理，又要避免过度治疗可能出现的问题及带给患者的负担。
五、阻塞性睡眠呼吸暂停与高血糖
要点提示：
1.阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）与2型糖尿病（T2DM）风险增加相关，也是糖尿病进展的独立危险因素（B）
2. T2DM患者合并OSA发生率高、知晓率低，建议对T2DM患者进行OSA的筛查（B）
3.对T2DM合并OSA患者应制定个体化的治疗方案，除无创正压通气（NPPV）以外，也可以选择胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）等药物，在改善OSA的同时有助于减轻体重和提高胰岛素敏感性（B）
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指在睡眠中因上气道阻塞而反复出现呼吸暂停，表现为口鼻腔气流停止而胸腹呼吸存在，从而导致血氧饱和度降低，并反复出现睡眠中短暂觉醒的睡眠呼吸疾病。OSA是T2DM常见的共病之一，可累及多系统并造成多器官损害，近年来发病呈上升及年轻化趋势。
（一）病理生理改变
一方面，OSA可导致间歇性缺氧和睡眠碎片化，进而增加交感神经兴奋性、诱发氧化应激、激活炎症通路、造成下丘脑-垂体-肾上腺轴改变，生物钟节律紊乱，是胰岛β细胞功能受损、胰岛素抵抗、糖耐量减低（IGT）和T2DM的独立危险因素 ［ 851 , 852 , 853 ］ 。T2DM合并OSA会导致并发症风险增加，如心血管疾病（CVD）、DKD和DR等 ［ 854 , 855 , 856 , 857 ］ 。另一方面，高血糖可抑制颈动脉感受器敏感性，糖尿病自主神经病变可影响上气道神经反射和呼吸中枢，从而增加T2DM患者OSA风险。T2DM与OSA互为独立危险因素，并与病情严重程度呈正相关 ［ 858 ］ 。此外，作为T2DM和OSA共同的危险因素，肥胖可通过氧化应激和解剖结构对两者造成多方面影响，是疾病管理中的重点 ［ 859 , 860 ］ 。
（二）糖尿病合并OSA的患病率
糖尿病患者中OSA的患病率显著高于一般人群。国外资料显示，T2DM患者合并OSA的发病风险约比非T2DM患者高约50% ［ 861 , 862 , 863 , 864 ］ 。国内研究结果显示，住院T2DM患者OSA的患病率在60%以上，且中重度OSA患者占比超过30% ［ 865 , 866 ］ ，肥胖的T2DM患者OSA的患病率明显升高，可达86% ［ 867 , 868 ］ 。
（三）OSA的筛查
T2DM患者合并OSA发生率高、知晓率低，推荐对有以下症状的糖尿病人群进行OSA筛查，包括打鼾、白日嗜睡、肥胖（尤其腹型肥胖）、严重胰岛素抵抗、血糖变异度大、顽固难治性高血压（以晨起高血压为突出表现）、夜间心绞痛、难以纠正的心律失常、顽固性充血性心力衰竭、反复发生脑血管疾病、癫痫、认知功能障碍、夜尿增多、胃食管反流、不明原因的慢性咳嗽、红细胞增多症和OSA家族史等。同时需要关注患者是否使用相关精神药品（如苯二氮?类），是否有吸烟饮酒史。在查体时除BMI之外，应考虑脂肪分布（如腹型肥胖）的影响，应测量腰围、臀围及颈围 ［ 869 , 870 ］ 。睡眠筛查问卷所能提供的诊断价值有限，如果高度怀疑T2DM患者合并严重OSA，必要时可考虑直接进行多导睡眠监测（PSG） ［ 871 ］ 。
（四）OSA的诊断
1.OSA诊断标准 ［ 872 ］ ：OSA的诊断主要依赖相关症状及睡眠监测。对于成人T2DM患者，睡眠期间或记录时间内，每小时出现5次以上以阻塞为主的“呼吸事件”，即呼吸暂停低通气指数（AHI）或呼吸紊乱指数≥5次/h，即可诊断OSA。典型症状包括日间嗜睡、疲劳、失眠、鼾声响亮、呼吸暂停、苏醒时喘憋感、睡眠后无法恢复活力等。“呼吸事件”包括阻塞或混合性呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒。“睡眠呼吸暂停事件”定义为睡眠过程中口鼻呼吸气流信号幅度值下降≥90%基础值，持续时间≥10 s。“低通气”定义为睡眠过程中口鼻气流较基线水平降低≥30%并伴动脉血氧饱和度较基线下降≥4%，持续时间≥10 s；或口鼻气流较基线水平降低≥50%并伴动脉血氧饱和度下降≥3%或伴有微觉醒，持续时间≥10 s。呼吸努力相关性觉醒指未达到呼吸暂停或低通气标准，但有时间≥10 s的异常呼吸努力并伴有相关微觉醒。AHI指平均每小时呼吸暂停与低通气的次数之和。呼吸紊乱指数是平均每小时呼吸暂停、低通气和呼吸努力相关性觉醒事件的次数之和。OSA按照严重程度分为3级，包括：轻度OSA：5次/h<AHI≤15次/h；中度：15次/h<AHI≤30次/h；重度：AHI>30次/h。
2.OSA的诊断方法：（1）PSG：整夜PSG是确诊OSA的“金标准”，可进行严重程度分级，定量评估睡眠结构、睡眠中呼吸紊乱及低氧情况、心电图及血压的变化，识别同时存在的其他睡眠呼吸障碍。（2）家庭睡眠呼吸暂停监测 ［ 873 ］ ：便携式睡眠监测设备操作简单易行，允许患者在多种场景下进行睡眠监测，可由内分泌科医技人员在门诊或病房进行检查和初步判读。选择设备时应包括鼻压力、胸腹部呼吸感应体积描记及血氧测定等传感器。如家庭睡眠呼吸暂停监测阴性、但临床仍怀疑OSA，应行PSG检查以明确诊断。（3）新型诊断技术：一些可穿戴和非可穿戴设备可用于持续记录患者在睡眠期间的生理信号，如呼吸、心电信号、下颌肌电等信息，并且可以进行多个夜晚连续监测。新型诊断技术基于这些数据开发的深度学习算法在预测AHI方面具有一定价值 ［ 874 ］ ，未来将有助于内分泌科医技人员的OSA诊疗工作。
（五）糖尿病合并OSA的治疗
1.生活方式干预：优化生活方式是OSA管理的关键部分 ［ 875 ］ 。鼓励患者戒烟、戒酒，戒辛辣刺激食物以免气道水肿、通气不畅加剧。综合患者的代谢目标制定合理膳食有助于改善OSA ［ 876 ］ 。慎用镇静催眠药物以免加重上气道的塌陷和降低呼吸中枢敏感性。有些OSA是体位依赖性的，侧卧位睡眠和适当抬高床头可在一定程度上缓解AHI ［ 877 ］ 。有研究表明，运动可改善OSA严重程度和相关症状，联合进行抗阻运动和有氧运动的效果优于单纯有氧运动 ［ 878 ］ 。
2.减重：体重下降与AHI降低有密切关系，减重对于OSA以及糖尿病的治疗都有积极作用，同时能够使其他治疗方式发挥更好的效果 ［ 879 ］ 。肥胖T2DM合并OSA患者减重手术效果显著，术后大部分患者OSA症状和AHI均得到缓解 ［ 880 ］ 。
3.药物治疗：肠促胰素类降糖药对于OSA改善有显著作用。GLP-1RA类药物（如利拉鲁肽）在减轻体重的同时可使AHI显著下降 ［ 881 ］ 。其他GLP-1RA类药物也可能有类似的获益 ［ 882 ］ 。SURMOUNT-OSA研究结果显示，在肥胖合并中重度OSA患者中，葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1双受体激动剂替尔泊肽（Tirzepatide）治疗52周时，与安慰剂相比，平均减少AHI达62.8% ［ 883 ］ 。GLP-1RA或GIP/GLP-1双受体激动剂类降糖药物不仅能改善OSA的症状，还有调节其他代谢风险因素的潜在获益，对有适应证的T2DM合并OSA患者可作为优先选择。选择常用降糖药物时应尽可能使用不增加体重的药物，对于低氧血症严重者慎用或禁用双胍类药物。此外，SGLT2i类降糖药可降低OSA在T2DM人群中的相对风险 ［ 884 ］ 。
4.改善OSA的治疗：无创正压通气（NPPV）是OSA患者的一线治疗，无绝对禁忌证。国内外多项研究结果均显示，NPPV中的持续气道正压通气（CPAP）模式治疗可以部分改善OSA合并T2DM患者的胰岛素抵抗，降低HbA1c、空腹及餐后血糖、改善血糖波动。但CPAP不耐受的情况较为常见，对于压力过高或有其他特殊情况者，可考虑双水平气道正压通气或自动CPAP ［ 885 ］ 。同时，对患者在NPPV治疗中出现的依从性和不良反应等问题应需寻找原因积极处理 ［ 886 ］ 。
5.积极治疗其他导致OSA的疾病：如对甲状腺功能减退症所致OSA进行甲状腺激素补充治疗。需要解除上气道梗阻的患者必要时可考虑气道手术治疗，上颌骨前移、鼻咽各平面手术以及多级分期手术等。舌下神经刺激治疗可减少吸气时气道塌陷，对特定患者有一定效果。口腔矫治器相对经济，可用于不能耐受CPAP治疗的轻度至中度患者 ［ 877 ］ 。
糖尿病与OSA均为复杂异质性疾病且互相影响，应加强医务人员对两病共存的认识，充分考虑患者的主诉与感受、疾病的病理生理特点及严重程度，从多方面进行干预和治疗，实现精准治疗。治疗OSA有利于改善糖尿病患者的血糖控制，而治疗糖尿病及其并发症（如DAN）也有利于改善OSA的病情。
六、糖尿病与感染
糖尿病容易并发各种感染，细菌感染最为常见，真菌及病毒感染也易发生于血糖控制不佳的糖尿病患者。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。糖尿病患者手术部位的感染概率大。感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一。
（一）糖尿病患者常见的感染类型
1.呼吸道感染：肺炎常见的致病菌包括葡萄球菌、链球菌及革兰阴性菌。糖尿病患者是肺炎球菌感染的菌血症的高风险人群。流感病毒、呼吸道合胞病毒和新型冠状病毒是重症社区获得性肺炎的常见病原 ［ 887 , 888 , 889 , 890 ］ 。毛霉菌病及曲霉病等呼吸道真菌感染亦多见于糖尿病患者。糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，病死率高达50%。
2.泌尿生殖系统感染：糖尿病患者无症状菌尿及其他尿路感染的风险增加 ［ 891 , 892 ］ 。有时可导致严重并发症，如肾盂肾炎、肾及肾周脓肿、肾乳头坏死和败血症。常见的致病菌是大肠杆菌及克雷伯杆菌，其次为革兰阳性球菌和真菌。糖尿病与霉菌性生殖器感染（女性多数为阴道炎，男性多数为龟头炎）的风险增加相关 ［ 893 , 894 ］ 。
3.结核：糖尿病患者结核的发生率显著高于非糖尿病患者，其影像学表现常不典型。
4.消化系统感染：糖尿病患者感染幽门螺杆菌 ［ 895 ］ 、肝炎病毒（包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒）的风险更高 ［ 896 , 897 ］ 。糖尿病也是肝脓肿发生的重要危险因素。
5.其他感染：皮肤葡萄球菌感染是糖尿病患者的常见感染之一，多见于下肢。足部溃疡的常见致病菌包括葡萄球菌、链球菌、革兰阴性菌及厌氧菌。糖尿病患者牙周炎的发病风险增加，易导致牙齿松动，糖尿病合并颌面部感染亦不少见。外耳炎常见，但常被忽略。糖尿病也增加了慢性骨髓炎的感染风险。
（二）糖尿病合并感染的防治
1.预防：良好的血糖控制，加强自身卫生及必要的免疫接种，在一定程度上可有效预防严重感染的发生。根据情况必要时进行流感、肺炎球菌等疫苗接种，以减少住院和死亡风险，但注意避免接种减毒活疫苗 ［ 898 ］ 。
2.治疗：严格控制血糖为首要措施，胰岛素治疗为首选；进行有效的抗感染治疗，并根据药物敏感试验结果，及时调整抗生素的种类，并进行早期、足量、联合、足疗程抗感染治疗以彻底控制感染；必要时行外科手术治疗。
七、糖尿病与口腔疾病
要点提示：
1.糖尿病可引起或加重牙周病、口腔黏膜病变、龋齿、牙槽骨吸收、牙齿松动脱落、颌骨及颌周感染等多种口腔疾病（A）
2.口腔疾病的有效处理有利于血糖控制（B）
糖尿病与口腔疾病呈相互影响的双向关系 ［ 899 , 900 , 901 , 902 , 903 , 904 , 905 , 906 ］ 。一方面，糖尿病是口腔疾病发生的危险因素，糖尿病患者的唾液量减少、流率减慢，唾液内葡萄糖浓度升高，唾液pH值下降，使口腔的自洁力下降，口腔内环境改变，易引起各种病原微生物的滋生和繁殖，导致口腔发生多种疾病（如舌炎、口腔黏膜炎、龋病等）。另外，糖尿病患者有着特异性的血管病变，血糖升高，血小板黏附、聚集增强，抗凝血因子减少，红细胞脆性增加，造成牙龈等口腔组织缺血缺氧，血管内皮损伤，容易受到细菌及其产物（如内毒素）的侵袭。同时，糖尿病患者伤口愈合障碍，导致口腔病变迁延难愈。急性感染（如颌面部间隙感染）若不及时治疗可能危及生命。另一方面，口腔疾病是T2DM及GDM发病的重要危险因素，对糖尿病患者的血糖控制有负面影响 ［ 904 ， 907 , 908 , 909 , 910 ］ ，当这些问题控制后，糖尿病病情可以得到改善 ［ 899 ， 901 ， 911 , 912 , 913 ］ 。
（一）糖尿病口腔疾病的种类
1.牙龈炎和牙周炎：糖尿病患者易患牙周疾病，表现为牙龈肿胀充血、水肿、疼痛，牙周部位可发生牙周脓肿、牙周袋形成，并有脓性渗出。T2DM（尤其是血糖控制不佳）是牙周病的危险因素。同时，牙周病亦会影响血糖控制。T1DM和GDM也增加牙周病患病风险 ［ 914 ］ 。
2.口腔黏膜病变：糖尿病患者唾液减少，表现为口腔黏膜干燥，失去透明度，有触痛和烧灼痛，味觉障碍。由于口腔黏膜干燥，自洁能力下降，易受到微生物侵入，临床多见感染性口炎、口腔白色念珠菌病、口腔扁平苔藓 ［ 915 ］ 、口腔白斑病 ［ 916 ］ 。部分糖尿病患者因口干首诊于口腔黏膜病科。
3.龋齿：龋齿在糖尿病患者中普遍存在。糖尿病患者唾液质和量发生改变，自洁能力下降，助长菌斑形成和黏附在牙齿表面上。
4.牙槽骨吸收和牙齿松动脱落：糖尿病患者龋缘出现肉芽肿及牙周袋形成，牙周袋内可有积脓，随之牙齿周围齿槽骨吸收，导致牙齿松动、脱落。随患者年龄增大，牙槽骨吸收和牙齿松动脱落现象更为普遍。
5.颌骨及颌周感染：口腔颌面部有互相连通的筋膜间隙，上至颅底，下达纵隔，内含疏松结缔组织，抗感染能力弱，在发生化脓性炎症时可以迅速蔓延。进展的龋齿根尖炎及齿龈炎极易波及颌骨及颌周软组织。糖尿病患者免疫机能下降致炎症扩展更加严重，出现皮肤红肿、局部剧烈疼痛、张口受限、高热、白细胞计数升高，可诱发DKA。
（二）糖尿病口腔疾病的防治
1.一般治疗：保持口腔环境清洁，去除局部刺激因素，如牙石、不良修复体、用口呼吸、食物嵌塞等。保持口腔卫生有助于减少感染。提倡患者养成良好的卫生习惯，定期进行口腔检查。
2.控制血糖：加强血糖控制有助于口腔病变的治疗。糖尿病患者在进行外科手术或种植牙前，控制好血糖至关重要 ［ 900 ］ 。
3.控制感染：因口腔颌面部感染极易扩散，对牙龈炎、颌面部感染等应积极控制，防止炎症进一步蔓延导致病情恶化，可在病原微生物检查的基础上选择合适的抗生素。
4.手术治疗：存在牙周脓肿、急性牙髓炎、口腔颌面部蜂窝织炎的患者，需要切开引流，避免病情加重。其他手术治疗包括拔牙、根管治疗术、牙结扎固定术等 ［ 917 ］ 。
5.对症、支持治疗：中药外敷缓解症状，维持水电解质平衡等。
八、糖皮质激素与糖尿病
要点提示：
1.类固醇糖尿病诊断标准同糖尿病诊断标准，清晨一次糖皮质激素疗法常引起午餐后至睡前血糖升高（A）
2.既往无糖尿病史者，建议在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d监测餐前和餐后血糖；既往有糖尿病或糖尿病前期病史者，即使应用低剂量糖皮质激素也应密切监测血糖（C）
3.胰岛素是治疗类固醇糖尿病的重要且常用药物之一，需根据糖皮质激素的效应时间合理选择胰岛素（C）
4.长期应用糖皮质激素的糖尿病患者，一般血糖控制目标为：餐前血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）<7.0%（A）
（一）糖皮质激素与糖尿病风险
糖皮质激素通过增加中心型肥胖和胰岛素抵抗导致类固醇糖尿病 ［ 918 ］ 。类固醇糖尿病的发生、发展与糖皮质激素使用剂量和时间密切相关。外源性糖皮质激素应用与内源性皮质醇分泌过多均可引起血糖增高 ［ 919 ］ 。一项荟萃分析显示，在既往无糖尿病的患者中，糖皮质激素治疗超过1个月后高血糖发病率约为32%，糖尿病发病率为19% ［ 920 ］ ；长期局部外用糖皮质激素也可增加糖尿病发生风险 ［ 921 ］ ；尤其是血管并发症风险增加，包括CVD发病率和死亡率的增加 ［ 922 , 923 ］ 。
（二）类固醇糖尿病的临床特点
类固醇糖尿病的典型临床特点为：（1）发病较快，既往无糖尿病史者在糖皮质激素治疗后平均约6周可出现IGT；（2）肾糖阈降低，血糖值与尿糖值不成比例；（3）起病隐匿，多在血糖筛查时发现，病情较轻者不易并发酮症；（4）对胰岛素治疗的反应不一，部分患者需要更大剂量的胰岛素方可有效控制血糖 ［ 924 ］ ；（5）停药反应，停用糖皮质激素后高血糖多能缓解，仅部分无法恢复；（6）具有时间性，类固醇糖尿病常以午餐后至睡前血糖升高为主，空腹血糖受影响较少 ［ 925 ］ 。研究显示，既往无糖尿病史人群长期使用中等剂量的糖皮质激素会导致机体增加胰岛素分泌来代偿，而长期使用超剂量糖皮质激素患者，75%~80%会出现IGT，10%~15%最终会进展为糖尿病 ［ 919 ］ 。
（三）糖皮质激素导致血糖升高的机制
糖皮质激素可通过多种病理生理学机制导致高血糖，包括：（1）糖皮质激素促进肝脏糖异生增加 ［ 926 ］ ；（2）糖皮质激素促进蛋白质分解致骨骼肌量丢失，导致胰岛素抵抗 ［ 927 ］ ；（3）促进脂肪重新分布，循环游离脂肪酸增高，细胞内脂质沉积，加重胰岛素抵抗 ［ 928 ］ 。
（四）类固醇糖尿病的临床筛查策略
类固醇糖尿病属于特殊类型糖尿病，其诊断标准与T2DM相同，在开始糖皮质激素治疗前，应评估患者易患类固醇糖尿病的相关危险因素，包括年龄、BMI和家族史，并应筛查血糖情况，包括空腹血糖和HbA1c ［ 929 ］ 。既往无糖尿病史者，在起始中等剂量糖皮质激素治疗前3 d，建议监测餐前和餐后血糖；若患者在住院期间或既往有糖尿病病史，应增加血糖监测频率 ［ 930 ］ 。与空腹血糖相比，糖皮质激素对餐后血糖的影响更为显著。临床上最常采用的清晨一次激素疗法常引起午餐后至睡前血糖升高，夜间血糖逐渐下降，空腹血糖可以正常。使用糖皮质激素或相关疾病患者，推荐在午、晚餐前或午、晚餐后1~2 h筛查血糖，如发现血糖异常则开始每日4次以上（三餐前、睡前）的血糖监测。随着疾病进展或糖皮质激素持续使用，患者空腹血糖也会逐渐增高。短期应用糖皮质激素的患者，停药后血糖可逐渐恢复。而对于长期接受外源性糖皮质激素治疗或内源性糖皮质激素增多疾病（如库欣综合征）患者，在停药或原发病治疗后仍然有持续高血糖风险。停用糖皮质激素6周后检测空腹血糖或OGTT，即可判断是否演变为持续性糖尿病，而HbA1c会因近期产生的高血糖影响结果准确性，可于停用糖皮质激素3个月后检测HbA1c进行评估 ［ 931 ］ 。
（五）类固醇糖尿病的治疗方案与控制目标
类固醇糖尿病确诊后应首先进行糖尿病教育。生活方式干预包括饮食和运动治疗，应根据患者的具体情况制定个体化方案。对于所有应用外源性糖皮质激素者，应在病情控制的前提下尽量采用最小有效剂量。对于由原发疾病导致内源性糖皮质激素分泌过多者，控制血糖的同时应尽可能根除原发疾病（如治疗库欣综合征），以纠正皮质醇增多的病理生理改变。不论采取何种治疗方案，其血糖控制目标均推荐为餐前血糖<7.0 mmol/L，2hPG<10.0 mmol/L，HbA1c<7.0%。重症患者可放宽为随机血糖<15 mmol/L ［ 931 ］ 。
1.非胰岛素类药物治疗：对于血糖轻度或中度升高（随机血糖在11.1 mmol/L以下）的患者，可使用非胰岛素降糖药。对于短期应用糖皮质激素引起血糖轻度升高者，其口服降糖药物宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物，如阿卡波糖、格列奈类药物等。
2.胰岛素治疗：胰岛素为类固醇糖尿病的首选降糖药物 ［ 918 , 919 ， 925 ］ 。接受糖皮质激素治疗的非糖尿病患者如血糖水平持续≥10 mmol/L，则应开始胰岛素治疗 ［ 932 ］ 。口服药治疗的糖尿病患者接受糖皮质激素治疗后血糖不能充分控制也应使用胰岛素。在给予激素治疗的糖尿病患者中，需考虑根据激素的效应时间合理选择胰岛素。如使用泼尼松或氢化可的松等中短效激素，可考虑选择中效或预混胰岛素；而使用地塞米松或持续性激素给药时，则选用长效胰岛素，使胰岛素的持续时间尽量覆盖糖皮质激素的效应时间，减少糖皮质激素失效后的低血糖风险。以早上1次顿服糖皮质激素为例，可考虑的初始给药方案为：（1）早上1次按体重给予起始中效胰岛素，每10 mg泼尼松给予中效胰岛素0.1 U/kg，直到最大剂量0.4 U/kg ［ 933 ］ 。（2）早上1次中效胰岛素按10 U起始，日增剂量10%~20%。如果高血糖持续至夜间，可考虑给予基础胰岛素，如甘精胰岛素、德谷胰岛素、德谷门冬双胰岛素等。如果一日多次使用糖皮质激素，在每日1次胰岛素不足以控制高血糖的情况下，可考虑每日2次预混胰岛素或每日多次短效胰岛素加基础胰岛素的方案 ［ 934 ］ 。
九、糖尿病伴抑郁焦虑障碍
要点提示：
1.建议对糖尿病患者进行定期抑郁和焦虑筛查，特别是血糖控制不佳或存在并发症的患者，以便早期发现和干预心理问题。在糖尿病管理的多学科团队中引入专业的心理健康服务，确保患者获得全面的心理支持，尤其是在抑郁和焦虑症状严重或需要专业治疗时，应及时转诊至精神科
2.强调心理健康和糖尿病管理应结合认知行为疗法等心理干预方法，帮助患者缓解负面情绪，以提升治疗依从性
3.选择能缓解抑郁症状并可能改善血糖控制的抗抑郁药物，但需个性化用药，并密切监测药物的效果和可能出现的代谢影响
（一）临床特点
与普通人群相比，T2DM人群中出现抑郁焦虑障碍更为常见，糖尿病患者发生抑郁焦虑障碍的风险是非糖尿病人群的2倍。约1/4的T2DM或T1DM患者存在不同程度的抑郁状况 ［ 935 ］ ，而其中只有25%~50%的患者得到诊断和治疗 ［ 936 ］ 。据统计，14%~35.8%的糖尿病患者合并抑郁症 ［ 937 ］ 。T2DM和抑郁焦虑之间存在一种双向关系，即T2DM会增加抑郁焦虑的发生率，而抑郁焦虑则会增加T2DM的患病风险，此外，抑郁症和T2DM患者并发症和死亡率升高存在关联 ［ 938 , 939 ］ 。流行病学资料显示，糖尿病患者中女性抑郁焦虑的发生率显著高于男性，GDM患者或产后糖尿病患者是抑郁焦虑发生的高危人群 ［ 940 ］ ，与未患GDM的妇女相比，GDM妇女患产前抑郁症的风险增加 ［ 941 ］ 。抑郁症对T2DM的影响中有36.5%是由BMI介导的 ［ 942 ］ 。此外，糖尿病发病年龄、并发症、病程、血糖控制情况、社会经济地位均与抑郁焦虑的发生相关。
研究表明，糖尿病患者中焦虑相关障碍的患病率呈逐年上升趋势 ［ 943 ］ 。年龄≥45岁的糖尿病患者具有较高的焦虑发病率，而年龄≥45岁的女性发病率更高 ［ 943 ］ 。在另一项研究中，与未患糖尿病的女性相比，女性糖尿病患者的一生中焦虑症的发病率更高，该群体中50%的患者在一生中的某个时候会出现焦虑症 ［ 944 ］ 。此外，男性和女性都显示了T2DM、肥胖和焦虑之间的相关性，超过1/3的女性和1/5的男性表现出焦虑迹象 ［ 945 ］ 。糖尿病患者合并常见的焦虑相关障碍包括广泛性焦虑障碍、躯体变形障碍、强迫障碍、特定恐惧症和创伤后应激障碍 ［ 946 ］ 。引起糖尿病患者焦虑的常见因素有对高血糖 ［ 947 , 948 ］ 、未达降糖目标 ［ 946 ］ 、胰岛素注射或输液（针头恐惧症、血液恐惧症、低血糖）以及对发生并发症的担忧 ［ 949 ］ 。
除抑郁焦虑外，一些其他心理行为障碍（如认知障碍 ［ 950 , 951 , 952 , 953 ］ 、人格改变、饮食习惯改变 ［ 935 ， 954 , 955 ］ 、睡眠障碍 ［ 956 , 957 , 958 ］ 、性功能障碍等）也常见于糖尿病患者 ［ 959 ］ 。很多患者存在超过一种精神心理问题。
对于GDM患者，当其意识到糖尿病控制不佳会导致妊娠相关并发症和不良新生儿结局时，更容易出现产前抑郁和焦虑。患者对GDM的认知与心理问题的发生密切相关，由于缺乏糖尿病及治疗的相关知识和护理常识，患者对疾病更加担心并容易产生焦虑和抑郁情绪。其他原因来自自我监测血糖、饮食限制和胰岛素治疗的需要。患者担心用药对胎儿生长发育的不良影响，也会产生焦虑 ［ 960 ］ 。
（二）危害
有证据表明，抑郁焦虑等负性情绪可加重糖尿病的病情 ［ 961 , 962 , 963 ］ 。糖尿病患者合并抑郁可使生活质量降低，自我护理能力降低，血糖水平控制不佳，大血管及微血管并发症增加，可以导致更多的认知能力下降 ［ 937 ］ ，甚至使患者死亡率增加3倍。同时，糖尿病合并抑郁焦虑的患者，医疗保健支出显著增加。
焦虑会增加糖尿病患者自我管理的复杂程度，主要原因有：（1）严重的焦虑表现与低血糖症状有很大重叠，使糖尿病患者难以区分焦虑症状和需要即刻治疗的低血糖症状；（2）确诊糖尿病后对于注射和抽血的焦虑，可能会进一步加重或达到特定的焦虑障碍诊断标准；（3）对低血糖的恐惧，可能是糖尿病患者焦虑障碍的来源，会导致患者刻意将血糖水平维持在目标值以上的水平。
（三）治疗及管理
鉴于糖尿病患者中抑郁症的高患病率，强烈建议对其共病性抑郁症及其相关危险因素进行筛查。建议由训练有素的卫生保健专业人员对糖尿病患者进行抑郁症的常规筛查 ［ 964 , 965 ］ 。抑郁焦虑障碍和糖尿病共病管理的两个主要目标是抑郁焦虑缓解和血糖控制 ［ 937 ］ 。心理健康是糖尿病管理中的一部分，尽早发现和缓解糖尿病患者的抑郁焦虑情绪 ［ 940 ］ ，帮助患者及早摆脱不良心理、恢复自信，不但有助于提高患者的生活质量，也有助于糖尿病的控制 ［ 961 ， 966 ］ ，降低糖尿病并发症的风险。但是在接受治疗的糖尿病患者中，有高达45%的心理健康状况和严重的心理困扰没有被发现 ［ 967 ］ 。据估计，仅有约1/3的糖尿病合并精神心理问题的患者得到诊断和治疗。因此，糖尿病管理团队中应加入精神科医师或心理治疗师共同参与。
抑郁症和糖尿病都可以根据症状的严重程度和实验室评估分为不同亚组，各亚组之间的治疗策略应有所不同 ［ 937 ］ 。例如，严重抑郁症患者的首要事项是排除需要特定紧急干预的自杀倾向或急性危象，抑郁症患者的心理症状可以通过认知行为疗法达到有效缓解。区分糖尿病和抑郁症的不同亚型以及相关症状的严重程度，可以根据准确的疾病状态分层制定精确的治疗计划。
在排除自杀倾向和急性危象后，抑郁短期内有效缓解对增加用药依从性和改善生活质量至关重要。从长远来看，对预防微血管和大血管病变、残疾和认知障碍至关重要。药物治疗、心理治疗和多样化的协同管理可以缓解抑郁症状，增加治疗依从性和改善血糖控制。糖尿病和抑郁症患者应采用协作护理的综合模式进行管理 ［ 937 ］ 。
对糖尿病伴抑郁焦虑障碍患者的管理内容包括：（1）心理状态的评估应始终贯穿糖尿病的治疗：抑郁焦虑评估是一种快速、简单的方法，可以帮助患者判断自身的感受是否存在精神心理问题。早期筛查、评估及监测心理状况，尤其是对有抑郁焦虑病史的糖尿病患者，在病情变化（如出现并发症）或存在其他心理社会因素时，应特别注意情绪评估 ［ 966 ］ 。世界卫生组织五项身心健康指标（WHO-5） ［ 968 ］ 、贝克抑郁量表Ⅱ（BDI-Ⅱ） ［ 968 ］ 、健康问卷抑郁量表（PHQ-9） ［ 969 ］ 、流行病学研究中心抑郁量表（CES-D） ［ 970 ］ 是广泛使用的抑郁症评估方法。健康问卷抑郁量表是一种经过充分验证的方法，具有良好的敏感性和特异性 ［ 937 ］ 。
（2）心理治疗方法主要包括认知行为疗法，认知部分推动对生活有益的信念，行为方面帮助患者学习采取更为健康的行动。认知行为疗法是一种有效且有前途的干预抑郁症状、糖尿病困扰和健康焦虑的方法，也有助于患者提高生活质量、治疗依从性和身体活动 ［ 971 ］ 。心理治疗尤其是认知行为疗法和协作护理对抑郁焦虑等情绪障碍有效。糖尿病管理团队成员最好有专业的心理治疗师或有经验的精神科医师加盟，以便提供更为专业的心理治疗服务 ［ 966 ， 972 , 973 ］ 。多种行为策略（认知行为疗法、社区运动或联合治疗）可以有效地治疗成人T2DM患者的抑郁症。这些以社区为基础的干预措施是对医疗保健的补充 ［ 974 ］ 。在糖尿病合并抑郁的初级护理中，协作护理模式证实能显著改善抑郁和血糖控制，节省医疗费用。基于网络的心理干预，结合认知行为治疗工具、糖尿病自我护理促进有益信念，有效地减轻了T2DM患者的抑郁症状，增强了血糖控制，并显示了一定经济效益 ［ 975 ］ 。
（3）当患者有抑郁症、焦虑症、人格障碍、药物成瘾、认知功能障碍等表现时，应将其转诊至具备糖尿病知识的精神科就诊 ［ 976 ］ 。伴有抑郁焦虑的糖尿病患者血糖不易得到满意控制，微血管和大血管并发症发生的风险可能高于普通糖尿病患者。
（4）抗抑郁药物治疗：药物治疗可以通过缓解抑郁症状和改善血糖控制来帮助抑郁症和糖尿病共病患者 ［ 937 ］ 。五羟色胺再摄取抑制剂、五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂常作为糖尿病合并抑郁焦虑患者的一线选择药物，同时可能改善患者血糖控制。有研究显示，服用抗抑郁药可使糖尿病患者血糖控制率提高95%。但并非所有足以减轻抑郁症状的治疗都能控制血糖水平，例如舍曲林已被证明可以缓解抑郁，但不影响血糖。五羟色胺再摄取抑制剂能改善糖尿病患者的抑郁样行为，而不会影响葡萄糖稳态，但却是糖尿病某些并发症的危险因素。研究表明，胰岛素敏感性的改善可以缓解抑郁。此外，与未服用药物的老年糖尿病患者相比，服用二甲双胍的患者发生抑郁风险较低，表明二甲双胍可能是这些患者抑郁的保护因素 ［ 977 ］ 。
十、重性精神障碍、人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合征与糖尿病
要点提示：
1.建议重性精神障碍和人类免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）感染患者定期进行糖尿病风险筛查。高风险患者应每12~16周进行综合监测并及时调整治疗策略
2.使用抗精神病药物的患者应每月监测1次血糖和体重；HIV/AIDS患者接受抗逆转录病毒治疗后的3~6个月内，以及更换治疗方案时应进行糖尿病筛查
3.重性精神障碍、HIV/AIDS患者建议选择对血糖影响较小的治疗药物
（一）重性精神障碍与糖尿病
研究表明，重性精神障碍患者罹患T2DM的概率是普通人的2~3倍，女性高于男性 ［ 978 , 979 ］ 。约10%的重性精神障碍患者（包括精神分裂症、分裂情感性障碍、双相情感障碍等）同时患有糖尿病，即共病糖尿病 ［ 978 ］ ，特别是在晚发型精神分裂症患者中，糖尿病比例可高达25.3% ［ 980 ］ 。共病糖尿病的患者结局更差，且与年龄相关。
抗精神病药物（尤其是第二代药物）可增加肥胖、T2DM和血脂异常的风险 ［ 981 ］ ，至少12%接受药物治疗的重性精神障碍患者罹患T2DM。抗精神病药物中，除阿立哌唑和氨磺必利外，大多数药物都有诱发或加剧T2DM的可能 ［ 978 ］ 。研究表明，情绪稳定剂锂盐和拉莫三嗪在双相情感障碍患者中，并不增加T2DM的风险 ［ 982 ］ 。
（二）人类免疫缺陷病毒（HIV）/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）与糖尿病
研究表明，与未感染者相比，HIV感染者发生糖尿病的风险增加约40% ［ 983 ］ 。一项回顾性研究显示，分别有20.2%和20.7%的HIV感染者罹患糖尿病前期或T2DM，糖尿病前期个体中又有31.8%进展为T2DM ［ 984 ］ 。治疗HIV/AIDS的高活性抗逆转录酶病毒药物也可导致血脂异常和胰岛素抵抗，并可导致或加重糖尿病，尤其当使用蛋白酶抑制剂时 ［ 985 , 986 ］ 。值得注意的是，核苷逆转录酶抑制剂可降低HIV感染者从糖尿病前期发展为T2DM的风险 ［ 984 ］ 。此外，基于整合酶链转移抑制剂或蛋白酶抑制剂的治疗方案相比于非核苷类逆转录酶抑制剂为基础的方案，具有较低的糖尿病发病率；整合酶链转移抑制剂中，雷替拉韦相较于艾维特韦有较低的糖尿病发生率 ［ 987 , 988 ］ 。
一项纳入4 376例HIV/AIDS患者的研究显示，该人群中糖尿病患病率为11.4%，抗病毒治疗的HIV/AIDS患糖尿病的相关危险因素包括年龄≥40岁、男性、丙型肝炎病毒感染、基线体重指数（BMI）≥24 kg/m 2、最近一次甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L以及初始抗病毒药物为依非韦伦 ［ 989 ］ 。一项多中心前瞻性队列研究显示，基线体重、年龄、未治疗的高血压、基线空腹血糖>100 mg/dl，以及虽经治疗但仍可检测到HIV-RNA的HIV感染者，是HIV感染者发生糖尿病的危险因素 ［ 990 ］ 。
（三）筛查
建议所有接受精神类药物治疗的重性精神障碍患者及接受抗逆转录病毒治疗的HIV/AIDS患者定期进行糖尿病风险筛查。对于高风险人群（如年龄≥40岁、有家族史、肥胖、高血压等），每12~16周监测体重、血糖、血脂，并进行多学科团队管理 ［ 164 ］ 。建议HIV感染者使用血浆葡萄糖测定筛查和诊断糖尿病，而不建议使用HbA1c。
（四）治疗与管理策略
除要注意药物交互作用和治疗不良反应等情况外，共病糖尿病的治疗或管理与普通糖尿病相似，包括药物治疗和生活方式干预等 ［ 981 ， 985 , 986 ， 989 ， 991 ］ 。共病的糖尿病漏诊率达70%，建议在制定抗精神病和抗HIV感染治疗计划时要考虑这种情况发生的可能，并加强患者或照护者教育，以预防和控制糖尿病。开始上述药物治疗前，应检查患者的血糖和血脂，询问是否存在其他危险因素，如高血压、肥胖、吸烟史和特殊疾病家族史。使用抗精神病药物的患者每月检测1次血糖和体重，治疗过程中体重增加者应进行相关检查。针对HIV感染者，建议在接受抗逆转录病毒治疗后的3~6个月内以及更换治疗方案时进行糖尿病筛查 ［ 992 ］ 。
第十九章 代谢综合征
代谢综合征是一组以肥胖、高血糖（糖尿病或糖调节受损）、血脂异常［高甘油三酯血症和（或）低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症］及血压增高等聚集为特点，在代谢上相互关联的临床综合征。代谢综合征直接促进了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生，也增加了2型糖尿病（T2DM）的风险，是心血管疾病（CVD）的高危人群 ［ 993 , 994 ］ 。
一、诊断标准
具备以下至少3项即可诊断代谢综合征 ［ 428 ， 995 , 996 ］ ：（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰围男性≥90 cm，女性≥85 cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.1 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥7.8 mmol/L和（或）已确诊为糖尿病并治疗者；（3）血压增高：血压≥130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）已确诊为高血压并治疗者；（4）空腹甘油三酯（TG）≥1.70 mmol/L；（5）空腹HDL-C<1.04 mmol/L。
二、代谢综合征的防治
代谢综合征防治的主要目标是提高患病人群的疾病防控意识及自我管理能力，综合控制各个代谢综合征的异常组分，最终降低代谢综合征相关疾病的发生率和心血管事件导致的病死率。积极且持久的生活方式干预是达到上述目标的重要措施。原则上应先启动生活方式干预，如果不能达到目标，则应针对各个组分采取相应的药物治疗。
1.生活方式干预：根据代谢综合征患者的治疗目标，推荐终止高血压膳食、中国心脏健康饮食和辣膳食 ［ 428 ， 996 ］ ，规律进餐 ［ 997 ］ ，减少热量摄入、限盐、减少含糖或代糖饮料摄入、戒烟、避免过量饮酒。根据代谢综合征患者年龄和身体状况，以心率计算法为指导，确定运动形式、强度与时长，例如每周至少150 min中等强度或75 min高强度运动，有氧运动与抗阻运动结合。这样不仅能减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症，也能改善糖耐量和其他CVD危险因素 ［ 998 ］ 。
2.针对各个组分的药物治疗：针对糖尿病或糖尿病前期、高血压、血脂紊乱以及肥胖等各组分进行药物治疗。降压药物优先推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），尤其适用于糖尿病或者腹型肥胖患者。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）和胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）有助于合并糖尿病者的多个组分综合达标。严重患者（如重度肥胖合并糖尿病等其他代谢并发症时）可推荐代谢手术治疗。治疗目标如下：（1）体重在1年内减轻7%~10%，争取达到正常体重指数（BMI）和腰围；（2）血压：<130/80 mmHg；（3）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<2.60 mmol/L，TG<1.70 mmol/L，HDL-C>1.04 mmol/L ［ 999 ］ ；（4）空腹血糖<6.1 mmol/L，OGTT 2 h血糖<7.8 mmol/L及糖化血红蛋白（HbA1c）<6.5%。
第二十章 中医药防治糖尿病
要点提示：
中医药可在降低糖尿病发生风险、单独及协同控糖、防治并发症、改善症状和体征、提高生活质量等方面发挥作用（B）
一、概述
中医药防治糖尿病，应遵循整体观和辨证论治原则，运用八纲辨证、脏腑辨证、三消辨证及三型辨证、态靶辨证等方法 ［ 1000 , 1001 ］ 。
糖尿病的中医药治疗主要包括中药内服与外治、针灸、推拿、传统锻炼功法、食疗药膳及代茶饮等治疗措施 ［ 1002 ］ 。
历代用于治疗消渴病的方剂，如肾气丸 ［ 1003 ］ 、六味地黄丸 ［ 1004 ］ 、消渴方 ［ 1005 ］ 、白虎加人参汤 ［ 1003 ］ 等仍沿用至今。近年来，中药单体（如黄连素 ［ 1006 , 1007 , 1008 , 1009 ］ ）、少数民族药（如苗药糖宁通络 ［ 1010 , 1011 , 1012 , 1013 , 1014 ］ 等）研究受到国内外关注。
2型糖尿病（T2DM）患者的临床辨证具体可参考《糖尿病中医药临床循证实践指南》 ［ 1015 ］ 、《2型糖尿病中西医结合诊疗指南》 ［ 1016 ］ 及《糖尿病“三师共管”诊疗模式应用指南（2024版）》 ［ 1017 ］ 等。
二、糖尿病前期
津力达颗粒可增强胰岛素敏感性，降低T2DM发生相对风险41%，适用于伴多代谢紊乱的糖尿病前期患者 ［ 1018 ］ 。天芪降糖胶囊、金芪降糖片也具有预防T2DM发生的作用 ［ 1019 , 1020 , 1021 ］ 。
三、2型糖尿病
中药复方葛根芩连汤 ［ 1022 , 1023 ］ 、大柴胡汤 ［ 1024 ］ 、肾气丸 ［ 1003 ］ 、六味地黄丸 ［ 1004 ］ 、消渴方 ［ 1005 ］ 、白虎加人参汤 ［ 1003 ］ 等经典名方均具有一定降糖作用。
津力达颗粒通过减轻胰岛素抵抗及促进胰岛素分泌，降低T2DM患者血糖和血糖变异性 ［ 1025 , 1026 , 1027 , 1028 ］ ，而且能缓解口干、自汗和便秘等症状 ［ 1029 ］ 。
天麦消渴片可降低T2DM（证属气阴两虚、阴虚内热）患者的血糖，并减轻口干、多饮及烦躁等临床症状 ［ 1030 ］ 。
参芪降糖颗粒可降低T2DM（气阴两虚证）患者的空腹及餐后血糖 ［ 1031 , 1032 ］ 。
消渴丸（每粒含0.25 mg格列本脲）适用于气阴两虚型T2DM，除有降糖效果外，在改善口干多饮、多食易饥和倦怠乏力等症状上均有疗效 ［ 1033 ］ 。注意避免低血糖风险。
中药提取物桑枝总生物碱片可单药降低糖化血红蛋白（HbA1c）水平0.93%，改善血糖波动，其作用机制为选择性抑制小肠黏膜中的α-葡萄糖苷酶活性，且胃肠道不良反应较少 ［ 1034 , 1035 ］ 。
四、糖尿病并发症
1.糖尿病肾脏病（DKD）：渴络欣胶囊可改善DKD（气阴两虚兼血瘀证）患者的临床症状及肾功能，降低尿微量白蛋白 ［ 1036 , 1037 ］ 。黄葵胶囊能降低DKD患者的尿白蛋白水平 ［ 1038 , 1039 , 1040 ］ 。
2.糖尿病视网膜病变（DR）：复方丹参滴丸可减轻T2DM非增殖型视网膜病变（气滞血瘀证）患者的视网膜微血管病变及黄斑水肿 ［ 1041 ］ 。芪明颗粒增加视网膜血流及改善血液循环，减轻缺血缺氧损伤及黄斑水肿 ［ 1042 , 1043 ］ 。
3.糖尿病周围神经病变：木丹颗粒可改善糖尿病周围神经病变（气虚络阻证）患者的四肢麻木、疼痛等感觉异常，提高神经传导速度 ［ 1044 ］ 。
五、糖尿病相关生活质量
T2DM患者常合并失眠、腹泻、便秘、焦虑及抑郁等症状，影响患者的血糖控制和生活质量 ［ 1045 , 1046 , 1047 ］ 。中医经典名方改善临床症状疗效确切 ［ 1048 , 1049 , 1050 , 1051 ］ 。如合并失眠，可选用黄连温胆汤或酸枣仁汤等；合并腹泻，可选用参苓白术散或升阳益胃汤等；合并便秘，可选用桃核承气汤或麻子仁丸等；合并情绪异常，可选用柴胡疏肝散或逍遥散等。应用经典名方有助于提高生活质量，进而达到协同控糖的作用 ［ 1002 ］ 。
六、针灸、中药外治等
针刺疗法可降低T2DM患者的血糖水平和体重，减轻胰岛素抵抗 ［ 1052 , 1053 ］ 。在糖尿病周围神经病变治疗上，针刺疗法具有一定优势，尤其是改善疼痛、麻木、感觉迟钝等临床症状 ［ 1054 , 1055 ］ 。电针不仅能缓解痛性糖尿病周围神经病变患者的疼痛，改善患者的睡眠障碍和生活质量，而且具有良好的耐受性和安全性 ［ 1056 ］ 。中药足部熏洗联合穴位按摩，可提高T2DM周围神经病变患者感觉神经和运动神经的传导速度，降低疼痛程度 ［ 1057 ］ 。
七、中国传统锻炼功法
太极拳、八段锦和心身桩等中国传统锻炼功法是适合糖尿病患者的运动方式。太极拳可有效改善T2DM患者的血糖控制与生活质量 ［ 1058 , 1059 ］ 。对于伴有轻度认知功能障碍的老年T2DM患者，相比于健步走，太极拳更能改善其整体认知功能 ［ 1060 ］ 。除了降低血糖水平外，八段锦亦可提升T2DM患者的心理幸福感，改善焦虑、抑郁等心理状况 ［ 1061 , 1062 ］ 。
本指南在每章开头尽量加上要点说明和证据级别，根据证据质量、一致性、临床意义、普遍性和适用性等，将推荐意见分为A（优秀）、B（良好）和C（满意）三级。其中A级推荐意见应来自Ⅰ级水平的证据，所有研究结论一致，临床意义大，证据研究的样本人群与目标人群吻合，因此，该推荐意见可直接应用于各医疗行为中；而B、C级推荐意见则在上述各方面存在一定问题，其适用性受到不同限制。
|