随着我国进入老龄化社会，老年糖尿病已经成为重要的公共卫生问题。老年糖尿病是指年龄在65岁及以上的糖尿病患者，包括65岁以前诊断但已进入65岁及以上的糖尿病患者，也包括65岁之后诊断的糖尿病患者。大型横断面研究结果显示，中国大陆地区人群60~69岁糖尿病患病率为28.8%，糖尿病前期患病率为47.8%，≥70岁人群的糖尿病患病率为31.8%，糖尿病前期的患病率为47.6%；与其他年龄段相比，我国60岁以上年龄段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高 ^［ 1 ］ 。

老年糖尿病患者以2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主。T2DM易继发动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）和慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD），两者是T2DM患者致死和致残的主要原因 ^［ 2 ］ 。T2DM的治疗已经从以血糖为中心发展到以心脏-肾脏-代谢为中心 ^［ 3 ］ 。糖尿病患者的治疗目标不仅要关注血糖控制，也需关注糖尿病并发症和合并症的管理，国内外指南均强调“以患者为中心”的糖尿病综合管理理念 ^［ 4 ］ ，对于糖尿病患者应优先选择已证实对心血管和肾脏有益的降糖药物 ^［ 5 ］ 。部分胰高糖素样肽-1受体激动剂（glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA）和大多数钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）被证明可以改善T2DM患者的心血管和肾脏预后，并具有较低的低血糖风险 ^{［ 6 , 7 ］} 。

一、SGLT2i和GLP-1RA的作用机制

SGLT2i具有降糖和良好的心肾保护作用，可以显著减少糖尿病合并心力衰竭患者不良心血管事件的发生，延缓肾脏疾病的进展。钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2）分布在肾脏近曲小管，负责90%的尿糖重吸收。SGLT2i能够减少SGLT2对原尿中葡萄糖的重吸收，增加尿糖排出从而降糖。SGLT2i的降糖作用呈现血糖依赖性，血糖较高时大量葡萄糖被过滤到尿液；血糖水平正常时抑制SGLT2所致的降糖作用轻微。因此，除非同时合用使用胰岛素或胰岛素促泌剂（如磺脲类和格列脲类药），临床单用SGLT2i极少导致低血糖。此类药物还可减轻体重、降低尿酸、降低血压 ^［ 8 ］ 。我国目前批准临床使用的SGLT2i包括达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净和恒格列净。在老年T2DM患者中，其被推荐作为合并心力衰竭及CKD、ASCVD或高危因素的首选用药 ^［ 9 ］ 。SGLT2i常见的不良反应为泌尿生殖系统感染、血容量减少、酮症酸中毒，老年患者使用时不良反应风险有可能更高 ^［ 10 ］ 。

胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide，GLP-1）由肠道L细胞分泌，在人体内易被降解而不能充分发挥作用。GLP-1RA是GLP-1结构加工修饰后的药物，GLP-1RA通过模拟天然GLP-1激活GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌，并能够延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制作用来减少进食量，从而达到降低血糖的作用。GLP-1RA不仅降糖效果显著，单独使用发生低血糖的风险小，同时兼具减重、降压、改善血脂谱等作用。目前国内上市的GLP-1RA有艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽、度拉糖肽、贝那鲁肽、洛塞那肽和司美格鲁肽。推荐GLP-1RA作为合并ASCVD或其高危因素的老年患者首选用药，老年患者合并CKD若无法耐受SGLT2i也可优选GLP-1RA ^［ 9 ］ 。GLP-1RA主要的不良反应为恶心、呕吐、腹泻、食欲减退等胃肠道不良反应，且因其有延缓胃排空的作用，需警惕诱发或加重老年T2DM患者的营养不良、肌少症以及衰弱。有报道称，应用GLP-1RA可使肠梗阻、胃轻瘫和胰腺炎等不良反应风险增加 ^［ 11 ］ 。

SGLT2i和GLP-1RA因降糖机制不同和良好的心肾保护作用，使得两者联用为临床防治T2DM及其并发症提供新的思路和治疗靶点。美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）和欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）都推荐这两种药物作为T2DM合并ASCVD或多种ASCVD危险因素患者的一线治疗，以降低心肌梗死、卒中和心血管死亡等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular event，MACE）的风险 ^{［ 12 , 13 ］} 。在这类患者中，ADA-EASD 2022共识报告还建议，当两类药物中的一种无法达到糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A _1c，HbA _1c）目标时，应联合使用 ^［ 12 ］ 。

二、GLP-1RA和SGLT2i联合治疗证据

GLP-1RA和SGLT2i联合治疗T2DM患者的疗效和安全性已经在随机对照试验、非随机试验、真实世界的观察性研究和心血管结局研究（cardiovascular outcome trial，COVT）的事后分析中进行了研究。

1.降糖减重作用显著：SGLT2i联合GLP-1RA能更好地控制血糖。两者联用对于肥胖糖尿病患者在降糖、减重、减少内脏脂肪方面具有协同效果，且比单用效果更好，有利于减肥和维持体重指数（body mass index，BMI）。

DURATION-8试验中，两者联合治疗组与艾塞那肽、达格列净单药治疗52周后，空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）分别下降3.61、2.5、2.7 mmol/L，餐后2 h血糖（2 h-postprandial plasma glucose，2hPG）分别下降4.83、3.31、3.41 mmol/L，HbA _1c分别降低1.75%、1.38%和1.23% ^［ 14 ］ 。Li等 ^［ 15 ］ 汇总了1 895例T2DM患者的8项随机对照试验的数据，结果发现，与SGLT2i单药和GLP-1RA单药相比，GLP-1RA和SGLT2i联合治疗使HbA _1c降低了0.77%，在SGLT2i单药治疗中加入司美格鲁肽30周后，降幅最大，达到1.75%。与单药治疗相比，联合治疗方案的FPG、2hPG、体重、低密度脂蛋白胆固醇和收缩压的下降幅度更大。

国内一项研究同样证实，12周内GLP-1RA（利拉鲁肽、度拉糖肽）和SGLT-2i（达格列净、卡格列净、恩格列净）联用可使HbA _lc降幅达（1.74±1.00）%，减重达（4.24±2.38）kg，且比两种药物单独应用降体重（-4.24±2.38）kg效果更明显 ^［ 16 ］ 。SGLT2i和GLP-1RA联合使用的益处不依赖于同时给药的任何其他药物，如二甲双胍 ^［ 17 ］ 。

另一项研究纳入72例T2DM住院患者，对照组患者给予二甲双胍联合利拉鲁肽治疗，观察组患者给予达格列净联合利拉鲁肽治疗，两组患者均治疗12周；结果与治疗前比较，两组患者治疗后的体重、血糖、血脂、胰岛素抵抗指数均显著下降，且观察组显著低于对照组；两组患者均无严重低血糖发生，不良反应发生率相当 ^［ 18 ］ 。提示达格列净联合利拉鲁肽治疗肥胖合并T2DM效果明显优于二甲双胍联合利拉鲁肽。由于GLP-1RA和SGLT2i均通过葡萄糖依赖机制起作用，因此联用时的低血糖风险也较低 ^［ 19 ］ 。

两药联用减重的机制可能是，一方面，SGLT2i通过抑制肾小管对葡萄糖的重吸收，导致能量丢失来减轻体重。另一方面，GLP-1RA则可通过抑制食欲中枢，减少食物摄入，并通过促进棕色脂肪生热和白色脂肪分解来增加能量消耗，进而减轻体重。

2.心血管获益：SGLT2i和GLP-1RA联用可能产生累加性心血管益处，通过不同的机制保护患者心血管系统。SGLT2i的心血管益处与其血流动力学作用有关，GLP-1RA的益处主要与其抗动脉粥样硬化/抗炎作用有关 ^［ 17 ］ 。

回顾性队列研究结果显示，相较于单药治疗，SGLT2i和GLP-1RA联合治疗心血管获益更大 ^［ 20 ］ 。一项英格兰和威尔士真实世界研究，纳入336 334例T2DM且无心血管病的患者，探讨SGLT2i和GLP-1RA联用方案与其他任何联用方案对比的MACE风险和心力衰竭风险，结果发现，SGLT2i与GLP-1RA联用方案可能有利于心力衰竭和MACE的一级预防 ^［ 21 ］ 。

2013—2018年3个美国保险数据库，在基线GLP-1RA基础上联合SGLT2i或磺脲类药物治疗T2DM患者，回顾不同方案的复合心血管终点（包括心肌梗死、脑卒中和全因死亡率）和心力衰竭住院风险。结果显示，GLP-1RA联合SGLT2i相较于GLP-1RA联合磺脲类药物，其复合心血管终点事件显著减少（HR=0.65，95%CI 0.59~0.98），因心力衰竭住院率显著减少（HR=0.65，95%CI 0.50~0.82） ^［ 22 ］ 。EXSCEL心血管结局试验纳入T2DM合并心血管疾病患者，其中575例患者被分配到每周1次艾塞那肽联合SGLT2i组，572例被分配到安慰剂组，575例被分配到只服用艾塞那肽的单药组，结果发现与安慰剂组和艾塞那肽单药组相比，艾塞那肽联合SGLT2i组患者发生MACE的风险较低（调整后HR=0.68，95%CI 0.39~1.17），心血管死亡风险显著降低（校正HR=0.17，95%CI 0.04~0.77），全因死亡率也显著降低（校正HR=0.38，95%CI 0.16~0.90），且严重低血糖的风险没有增加（校正HR=0.67，95%CI 0.26~1.76） ^［ 23 ］ 。

研究显示，SGLT2i心脏获益的可能机制是通过调节抑制心肌膜钠氢交换体（Na ⁺/H ⁺ exchangers，NHE）的过度表达、影响血脂代谢、调整血流动力学、减少氧化应激和炎症反应等机制来保护心血管功能 ^［ 24 ］ 。GLP-1RA则具有抗炎、改善血管内皮细胞及抗动脉粥样硬化作用 ^［ 25 ］ 。

3.肾脏获益：SGLT2i和GLP-1RA可降低不良肾脏事件风险，具有肾脏获益 ^{［ 26 , 27 ］} 。SGLT2i对糖尿病患者提供包括调节局部和全身的肾素系统，促进胰高糖素分泌、血管升压素分泌、促红细胞生成素生成、线粒体裂变等多种方式的肾脏保护作用 ^［ 28 ］ ，GLP-1RA可改善氧化应激、抗炎、减轻晚期糖基化终末产物损害、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统、改善内皮功能以及减轻肾纤维化等 ^［ 29 ］ ，发挥肾脏保护作用。

临床证据支持GLP-1RA和SGLT2i联合治疗可能显著减少心血管事件，包括心力衰竭入院（hospitalization for heart failure，HHF）和减缓CKD进展，而不会带来不便和低血糖风险 ^［ 30 ］ 。EXSCEL研究纳入T2DM合并心血管疾病（cardiovascular diseases，CVD）的患者，患者的年龄为62~63岁，与安慰剂和艾塞那肽单药治疗相比，艾塞那肽联合SGLT2i治疗可显著改善患者估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）［+1.94 ml·min ^-1·（1.73 m ²） ^-1·年 ^-1，95%CI（0.94~2.94）ml·min ^-1·（1.73 m ²） ^-1·年 ^-1， P<0.001］ ^［ 23 ］ 。

2023年EASD年会报道的一项研究，分析了丹麦全国T2DM登记数据库的87 201例患者数据，比较GLP-1RA联合SGLT2i、GLP-1RA联合其他口服药及SGLT2i联合其他口服药的心肾获益，结果显示，与单药联合其他口服药相比，GLP-1RA联合SGLT2i可更大程度降低5年eGFR下降>50%发生的风险、5年终末期肾病发生风险及5年全因死亡风险 ^［ 31 ］ 。目前已有少量病例报道，在肾小球滤过率<30 ml/min的患者中联合应用两种药物仍具有安全性，并可延缓进展为终末期肾病的时间，降低死于肾脏疾病或CVD的风险 ^［ 32 ］ 。关于联合用药的肾脏结局（eGFR下降≥40%、终末期肾病或肾性死亡）研究，DECLARE-TIMI 58 CVOT研究显示，基线GLP-1RA使用者中，与安慰剂（HR=0.54，95%CI 0.43~0.67，相互作用 P=0.49）相比，达格列净和GLP-1RA联合用药的肾脏获益明显（HR=0.36，95%CI 0.11~1.15） ^［ 33 ］ 。

肾脏获益的机制可能为SGLT-2i抑制肾小管葡萄糖重吸收，阻断近端小管的钠再摄取，促进糖和钠排泄，降低肾小球内压；还可抑制近端肾小管细胞增生、炎症和纤维化、恢复异常肾小管-肾小球反馈（tubulo-glomerular feedback，TGF）、减少耗氧量、预防缺血及再灌注 ^{［ 34 , 35 , 36 ］} 。肾组织中存在的GLP-1受体，可能通过减少炎症因子、降低氧化应激、改变肾内血流动力学继发于抑制钠重吸收、肾血管舒张、一氧化氮增加、激活迄今未知的神经体液机制有关，从而保护肾脏 ^［ 35 ］ 。

4.降低全因死亡风险：心血管疾病是T2DM患者最常见的死亡原因。SGLT2i显著降低心力衰竭住院率，对心血管事件、全因死亡率均显示出中性或积极的影响 ^［ 37 ］ 。Sattar等 ^［ 38 ］ 的随机试验荟萃分析显示，GLP-1RA与T2DM患者发生所有MACE事件、全因死亡率、心力衰竭住院和肾功能恶化的风险降低有关。

回顾性队列研究发现，相较于单药治疗，SGLT2i和GLP-1RA联合治疗全因死亡降低更明显 ^［ 20 ］ 。EXSCEL试验显示，艾塞那肽联合SGLT2i发生MACE的风险较低（调整后HR=0.68，95%CI 0.39~1.17），心血管死亡风险显著降低（校正HR=0.17，95%CI 0.04~0.77），全因死亡率也显著降低（校正HR=0.38，95%CI 0.16~0.90） ^［ 23 ］ 。Ahmad和Sabbour ^［ 39 ］ 完成的一项基于真实世界数据的系统回顾和荟萃分析表明，SGLT2i与GLP-1RA联合治疗可降低全因死亡率，并改善心血管、肾脏和血糖指标，研究者建议在T2DM患者的早期治疗中即结合这一组合，以获得潜在的心血管益处和肾脏保护。Loyo等 ^［ 40 ］ 回顾了美国121 174例T2DM合并缺血性心脏病、脑血管疾病或外周动脉疾病的患者，这些患者曾服用SGLT2i、GLP-1RA或两者组合，结果发现SGLT2i和GLP-1RA联合治疗导致12个月时全因死亡、非致死性心肌梗死和非致死性卒中的风险显著低于SGLT2i单药治疗（HR=1.77，95%CI 1.43~2.20）和GLP-1RA单药治疗（HR=2.11，95%CI 1.72~2.62）。

综上所述，在T2DM患者中，与单药治疗或分别与其他药物联用相比，联合应用SGLT2i和GLP-1RA时，FPG、2hPG、体重、低密度脂蛋白胆固醇和收缩压的下降幅度更大，发生低血糖的风险低。SGLT2i与GLP-1RA联用可降低CVD、肾脏病发生风险和全因死亡率。

三、老年糖尿病特点及联合用药风险

老年糖尿病患者临床症状可不典型，发生认知功能障碍风险高，伴发多种疾病、多重用药、用药依从差等现象 ^［ 41 ］ 。可同时合并糖代谢紊乱、高血压、腹型肥胖、高TG血症、老年综合征（如营养不良、肌少症、衰弱、跌倒等） ^［ 42 ］ 。与此同时，老年糖尿病患者更易发生低血糖，低血糖导致的死亡风险也更高。多病共存使得多重用药较为普遍且难以避免，增加药物相互作用风险，不仅可能影响降糖疗效，还可能增加低血糖风险。老年糖尿病患者存在高度异质性，部分健康状况欠佳的老年糖尿病患者脏器功能衰老退化较快，胃肠功能弱，服药依从性差、错误用药风险高，以上因素导致他们的预期寿命有限 ^［ 9 ］ 。

现有联合治疗研究中纳入的研究对象年龄均未达到老年糖尿病的年龄标准，同时大部分临床试验研究 ^［ 38 ］ 的人群均排除了年龄较高的和病情严重的T2DM患者，尚缺乏针对老年糖尿病患者的研究。Li等 ^［ 15 ］ 在之前提到的meta分析中纳入的研究对象年龄未达到老年糖尿病的年龄标准，Harreiter等 ^［ 43 ］ 研究纳入的患者年龄为（60.1±7.9）岁，Ali等 ^［ 44 ］ 纳入的患者年龄为（52.3±2.5）岁，Blonde等 ^［ 45 ］ 研究纳入的患者年龄为（55.2±10.0）岁。因此，暂缺乏老年人群上述两类药物联合治疗的高质量临床获益证据。同时，已有试验大多观察时间较短 ^［ 39 ］ ，SGLT2i和GLP-1RA联合应用的长期结局及安全性仍需试验观察。另外对于这两类药物联合治疗效果主要局限于已确诊的ASCVD患者，在未确诊的ASCVD患者中，对MACE终点事件没有统计学意义上的显著影响 ^［ 46 ］ 。

尽管长期SGLT2i和GLP-1RA联用有改善心血管和肾脏预后的临床潜力，但可能短时间会增加老年人群低血糖、低血压、体重下降、营养不良、衰弱的风险 ^［ 47 ］ ，在老年糖尿病患者中选择联合治疗时要重点关注。

1.增加老年T2DM患者药物不良反应：药物所致不良反应是临床糖尿病药物管理及监测的重要参考因素。糖尿病患者同时使用5~9种药物的比例显著高于非糖尿病患者 ^［ 48 ］ 。多重用药会增加药物相互作用，可能加重病情。合并用药数量是影响药物相互作用的危险因素 ^［ 49 ］ 。

Li等 ^［ 15 ］ 在荟萃分析中比较了8项随机对照试验中1 895例T2DM患者的GLP-1RA和SGLT2i联合治疗与GLP-1RA或SGLT2i单药治疗的结果，患者年龄为52.3~60.1岁，糖尿病病程为6.6~9.9年。GLP-1RA联合SGLT2i治疗方案与导致停药的不良事件风险增加（RR=1.44，95%CI 1.02~2.03， P=0.041）、低血糖（RR=1.82，95%CI 1.34~2.47， P=0.001）、腹泻（RR=1.36，95%CI 1.01~1.83， P=0.040）、注射部位相关事件（RR=1.46，95%CI 1.13~1.87， P=0.003）和呕吐（RR=1.76，95%CI 1.12~2.77， P=0.014）均相关。在SGLT2i治疗中加入GLP-1RA会增加不良事件的发生率，导致停药（RR=1.88，95%CI 1.17~2.99， P=0.008）、低血糖（RR=1.95，95%CI 1.32~2.88， P=0.001）、腹泻（RR=1.85，95%CI 1.27~2.69， P=0.001）、注射部位相关事件（RR=1.85，95%CI 1.26~2.70， P=0.002），恶心（RR=2.75，95%CI 1.61~4.68， P=0.001）和呕吐（RR=2.89，95%CI 1.58~5.27， P=0.001）；而在GLP-1RA治疗中加入SGLT2i仅显示生殖器感染发生率增加（RR=2.54，95%CI 1.19~5.44， P=0.016）。

2.可能促进老年T2DM患者老年综合征进展：老年T2DM患者往往合并老年综合征，包括认知功能障碍、谵妄、大小便失禁、营养不良、跌倒、步态障碍、压疮、睡眠障碍、感觉缺失、乏力、头晕和衰弱，因此应用具有减重、降压作用的降糖药需要格外谨慎。随着年龄的增长，保持肌肉质量和功能对于避免与老年综合征发病率和死亡率密切相关的肌少症和衰弱至关重要。

一项针对18项小型、短期（中位24周）SGLT2i随机试验的荟萃分析 ^［ 50 ］ ，纳入研究对象为老年患者，年龄为（58.4±13.0）岁 ^［ 51 ］ 、（69.4±7.1）岁 ^［ 52 ］ 、（63.7±1.3）岁 ^［ 53 ］ 等。患者骨骼肌质量总体显著降低（WMD=-1.01 kg，95%CI -1.91~-0.11 kg， P=0.030）。也有个案研究报道显示，在老年人群中使用SGLT2i有肌少症、营养不良的风险，以及用药前对患者进行评估的重要性。随机试验结果显示，GLP-1RA可导致体重减轻 ^［ 54 ］ ，利拉鲁肽和司美格鲁肽、替尔泊肽（GLP-1和胰高糖素受体双激动剂）和利特鲁肽（GLP-1、GIP和胰高糖素受体三重激动剂）是具有肠促胰岛素激动剂活性的肽，可诱导超重和肥胖成人体重减轻15%~24%。这些药物也会导致食欲抑制、摄食量减少，引起瘦质量的快速和显著损失（约10%或6 kg），相当于增加了10年或更长时间的衰老。Li等 ^［ 15 ］ 的荟萃研究发现，SGLT2i和GLP-1RA联合应用与体重（SMD=-0.36 kg，95%CI -0.50~-0.21 kg， P<0.001）和BMI（SMD=-0.96 kg/m ²，95%CI -1.69~-0.23 kg/m ²， P=0.010）的更大程度下降有关。故对老年糖尿病患者实施减重治疗需考虑老年人群身体成分的特点，以及营养不良、肌少症、骨质疏松的风险。不应忽视肥胖老年糖尿病患者的肌少症问题，避免盲目减重，避免用药导致的体重过低。

3.降糖效果不稳定：从降糖机制看，GLP-1RA和SGLT2i对内源性葡萄糖生成的作用相反，即SGLT2i增加内源性葡萄糖生成，而GLP-1RA减少内源性葡萄糖生成，这可能部分解释了两者缺乏降糖效益叠加的原因。

荟萃分析发现，SGLT2i与GLP-1RA联合应用的降糖效果不稳定。两者联用可使患者HbA _1c水平明显下降并维持1年以上，然而随着时间的推移，这种影响逐渐减弱。例如，HbA _1c下降效果在18周内达到最佳控制［平均变化（-1.10±0.61）%］，随访18~52周时，HbA _1c下降幅度略低，在1年后联合用药降低HbA _1c的作用变得不显著。Ali等 ^［ 44 ］ 进行的一项为期16周的单中心随机对照试验对45例二甲双胍控制不良的T2DM患者进行了利拉鲁肽和卡格列净联合治疗与单独治疗的比较，结果显示，尽管利拉鲁肽和卡格列净联合应用对降低体重和收缩压有叠加效应，但平均HbA _1c的增量降低并未产生叠加效应。

四、老年糖尿病降糖药物建议

老年糖尿病患者应用降糖药物，需综合考虑其临床特点、降糖药物作用机制、药物临床特点和不良反应，根据不同患者的具体情况及特点来选择合适的降糖药，长期观察和评估降糖药的临床安全性，以达到最好的治疗效果。

我国指南虽然建议老年糖尿病患者合并ASCVD或高危因素时，降糖药物优选GLP-1RA和（或）SGLT2i（A类推荐），老年糖尿病合并CKD患者优先选用SGLT2i ^［ 9 ］ 。但指南特别指出，老年糖尿病患者个体差异大，年龄并不能代表患者的整体健康状态，需要对老年糖尿病患者的健康状态进行评估，包括共患疾病情况、肝肾功能、用药情况、日常生活活动能力（activity of daily living，ADL）和工具性ADL能力、认知功能、精神状态、营养情况等多方面综合评估。结合患者综合评估结果，采取以下药物治疗原则：（1）优先选择低血糖风险较低的药物；（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及伴发病等因素；（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、降低体重的药物。

在老年糖尿病患者中，虽然SGLT2i、GLP-1RA低血糖风险较低，但由于老年糖尿病患者常合并多种疾病，在使用时仍应定期监测血糖，警惕因SGLT2i、GLP-1RA与其他药物相互作用而导致的低血糖风险增加 ^［ 9 ］ 。同时，定期测量体重、血压，BMI在反映老年人群肥胖方面存在一定的局限性，所以对老年人群应进行综合评价体重、身体成分以及肌肉功能，以期评估用药的效果和副作用，及时发现不良反应和危险因素，调整降糖方案。

综上所述，虽然许多研究结果提示SGLT2i和GLP1-1RA联合应用具有良好的降低血糖、降低HbA _1c、减轻体重、保护心肾等方面的获益，但老年T2DM患者个体差异大，具有并发症多、合并症多及肌少症、营养不良、低血糖风险高等特点。目前尚缺乏SGLT2i和GLP-1RA联合应用在老年T2DM群体的研究，因上述药物联用可减轻体重、减少肌肉含量、增加多重用药风险、增加衰弱风险等，联用SGLT2i和GLP-1RA可能并不适合所有老年糖尿病患者。因此，应在用药前对老年糖尿病患者进行个性化评估，遵循“个体化”“简化治疗”原则，充分考虑个人偏好、成本和覆盖范围、合并症、肾功能和降糖效果、减肥愿望以及衰弱等合并症进行合理用药 ^{［ 12 ， 46 ， 55 ］} 。故在未来的研究中仍需纳入更多的老年T2DM患者，探索在适宜健康状态下，老年糖尿病患者最佳的联合治疗方案。