糖尿病的发病率和患病率逐年增加，国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）预测到2045年全球将有7.83亿糖尿病患者 ^［ 1 ］ 。糖尿病患者一生中发生糖尿病相关足溃疡（diabetes-related foot ulcer，DFU）的风险高达34%。DFU是全球致残、住院和截肢的主要原因 ^［ 2 ］ 。外周动脉疾病（peripheral artery disease，PAD）是DFU延迟或不愈合、肢体坏疽和截肢的主要原因 ^［ 3 ］ ，早期诊断和防治PAD对于糖尿病患者来说至关重要。

自1999年以来，国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）先后7次发表基于循证医学证据的糖尿病足预防与管理指南。《糖尿病足溃疡周围动脉病变诊断、预后和治疗》是该系列指南的一部分（以下简称指南）。指南指出，在发达国家接近一半的DFU患者存在PAD，此类患者的5年死亡率高达50%；所有缺血性DFU患者需要戒烟、控制好血压和血糖、调脂、抗栓药物等心血管风险的综合控制；DFU合并PAD以及感染的患者截肢风险非常高，应紧急予以评估和治疗。2023版指南是对2019版指南的更新，亮点诸多，例如，是由IWGDF、欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）和美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）联合制定；并从证据等级、推荐内容和强度都作了较大幅度的调整 ^［ 4 ］ ，本文根据该指南的推荐意见和循证医学证据，并结合自身实际工作，对糖尿病足患者合并PAD的诊断、预后和治疗进行阐释。

一、诊断

指南在PAD诊断部分共有5条推荐，包括：（1）对于无足溃疡的糖尿病患者，需要至少每年1次了解病史+足部触诊+有否足部临床症状的变化（强推荐）；踝肱血压指数（ankle brachial index，ABI）/趾肱血压指数（toe brachial index，TBI）和波形可用来诊断或排除PAD，且适用于考虑非紧急侵袭性足手术患者的术前准备（此为最佳实践声明）；（2）有足溃疡或坏疽的糖尿病患者，记录相关病史和体格检查结果（强推荐）；ABI/TBI比值和波形可用来确定PAD（强推荐）；以及反复强调；（3）对所有患者来说，无单一模式被证明是诊断PAD的最佳方式；尽管ABI 0.9~1.3、TBI≥0.7且有三相或双相波形时，PAD存在的可能性较小（有条件推荐），但临床并无能排除PAD的确切阈值；等。

（一）症状与体征

糖尿病是发生PAD的重要危险因素，并发PAD时通常是长节段的膝下动脉闭塞 ^{［ 3 ， 5 , 6 ］} 。由于患者常合并的糖尿病周围神经病变间歇性跛行、肢体发凉等症状可不典型，因此，对于长期糖尿病患者，无论有无足部溃疡或既往病史，PAD相关病史的问诊和相关体格检查是必要的。

（二）动脉多普勒彩超

指南强调没有一种单一的检查方法被证明对PAD的诊断是最优的，任何患有糖尿病和足溃疡或坏疽的人都应被考虑有PAD的可能并采用适当诊断策略加以明确 ^［ 7 ］ 。血管多普勒超声检查方便易行、费用合适、无创安全，可作为PAD早期筛查的选择，ABI、TBI可提供外周循环灌注的客观数值和波形。这些方法仅作为早期筛查的手段，不能完全排除PAD ^{［ 8 , 9 , 10 ］} 。

（三）螺旋CT血管造影和磁共振血管成像

螺旋CT血管造影是用于诊断PAD的常见检查方法，可在短时间内获取大量图像，客观显示血管腔内病变程度、范围及性质；缺点有：（1）对于动脉血流很快，或者患者在扫描过程中不能保持完全静止的情况下，可能会出现图像模糊或运动伪影，影响检查的准确性 ^［ 11 ］ ；（2）与数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）相比，螺旋CT血管造影的分辨率较低，无法显示更细小的血管细节，且需要在短时间内注入大剂量造影剂，较DSA更容易出现碘离子相关造影剂不良反应（包括且不限于过敏反应、肾功能不全等）可能。磁共振血管成像可以更好地显示软组织、神经和血管的分布，且增强剂为非碘离子相关，肾功能损害的副作用更小；缺点是费用昂贵、检查时间长。

（四）数字减影血管造影

DSA被认为是PAD诊断的金标准 ^［ 11 ］ ，与其分辨率高、可以提供实时动态图像有关，它不仅能用于评估血流速度和流动情况，还可以同期进行血管腔内治疗，适用于需要详细评估和治疗的PAD患者，尤其是复杂病变或需要进行介入治疗的情况。DSA需要置入动脉导管，对患者来说是一种侵入性的检查，有一定的风险和不适，造影剂多为含碘对比剂，有引起或加重肾功能不全的风险，且存在辐射暴露，需要特殊设备和专业技术支持。

总之，新指南关于PAD诊断内容更为全面和翔实，不仅把足部临床状态改变列入随访内容、强调ABI、TBI比值和波形相结合的作用，特别推荐非紧急侵袭性足部手术的普通糖尿病患者在术前要做下肢血管的检查。临床上要加强糖尿病足病高危患者的随访，尤其关注与缺血相关的病史、体检和足部状态改变，必要时进一步完成相关影像学检查，以早发现和早诊断PAD。

二、预后

指南有3条推荐列举多普勒测定结果和足溃疡预后的关系 ^{［ 7 ， 11 , 12 ］} ：（1）踝动脉压［如<50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］或ABI（如<0.5）低与溃疡愈合更差和大截肢可能性更大有关；（2）趾动脉压≥30 mmHg，愈合率可提高30%；趾动脉压<30 mmHg，大截肢率会提高约20%；（3）经皮氧分压（transcutaneous oxygen pressure，TcPO ₂）≥25 mmHg可使愈合的概率增加45%，而TcPO ₂<25 mmHg则可使截肢的概率增加约20%；皮肤灌注压力（skin perfusion pressure，SPP）≥40 mmHg可增加30%的愈合概率。然而缺乏高质量证据和受限于多普勒的局限性，由同一评估者测量的ABI需要≥0.15的变化才被认为是真实变化 ^［ 13 ］ 。新指南依然认为DFU时微血管病变在创面愈合中的作用尚不明确 ^［ 14 ］ 。

指南进一步肯定了伤口、缺血和足部感染（Wound，Ischemia，foot Infection，WIfI）分级对糖尿病足诊疗的作用，并给出了在线评分工具。2014年SVS ^{［ 11 ， 15 ］} 推出的WIfI分级从创面、缺血程度、足部感染对糖尿病足进行分级评定，依据临床检查确定组织缺失程度、无创生理检查确定缺血严重程度、美国感染学会标准确定感染严重程度，用于客观评估患者截肢风险及下肢血运重建疗效，对溃疡愈合和截肢关键结果有一定的预测能力 ^{［ 16 , 17 , 18 ］} 。尽管未被推荐，但新指南肯定了国内邓武权教授等建立的用于预测糖尿病足溃疡患者院内截肢率可解释机器学习模型 ^［ 19 ］ ，用来确定糖尿病合并DFU、组织缺损或坏疽的哪些患者最能从紧急血运重建中受益，哪些患者可能从初始治疗中受益。

指南在PAD对患者预后影响方面阐述更为严谨和翔实。临床工作中，我们要重视患者踝动脉压和ABI、趾动脉压、TcPO ₂测定，关注测定结果异常的人群，尽早发现他们是否存在创面难愈合或大截肢的可能；理解和运用WIfI分类系统；在溃疡不愈合时，积极寻找PAD以及其他因素 ^［ 20 ］ 。

三、治疗

新指南在PAD治疗部分共有15条推荐，以最佳实践申明的方式针对糖尿病DFU合并PAD患者的治疗给出诸多切实可行的推荐意见。具体如下。

（一）外科治疗

1.手术适应证：对于糖尿病合并外周动脉疾病、足部溃疡和临床表现为缺血的患者，应考虑血管重建手术。根据WIfI和全球血管指南 ^{［ 11 ， 15 ］} ，动脉多普勒超声提示无脉搏和单相多普勒波形，踝动脉压<100 mmHg或足趾动脉压<60 mmHg，应综合患者全身状态，请血管外科医师进行评估，以优化创面愈合和防止或减少组织丢失为目的进行判断是否需要进行血运重建。对于严重缺血（ABI<0.4、踝压<50 mmHg、足趾压<30 mmHg或经皮氧压<30 mmHg或单相或无足部多普勒波形） ^［ 11 ］ 的患者，应积极进行血运重建。

2.手术时机：指南结合糖尿病足感染的诊断和治疗指南 ^［ 21 ］ 对血运重建手术时机提出明确界定。对于严重缺血合并足部感染的患者血运重建延迟2周以上会引起严重的败血症；对于有足部脓肿或足部腔室感染需要立即引流的患者，或有坏疽必须清除以控制感染的患者，应立即手术清创或切除感染的坏疽组织；一旦脓毒症得到控制，患者病情稳定，对严重缺血的患者进行及早的血运重建。DFU患者得到有效控制感染、清创、降压及控制高血糖等综合治疗后，创面依然恶化或无显著改善（如4周内创面减少不到50%）时，需要重新评估血管状态，并咨询血管专家进行血管重建。当干预成功的风险效益比明显不利时，创面没有实际的愈合机会、截肢不可避免、患肢功能不可能实现、或当患者预期寿命很短时，应避免血管重建。但对于降低截肢平面的血管干预是可取的。

3.治疗预期：血管干预治疗的近期目标是促进足溃疡愈合，远期目标是实现动脉的长期通畅性。指南继续秉承了血管分区导向理念 ^［ 22 ］ ，将足分为有着特定供血动脉的三维组织区域。在可能或可行的情况下，考虑将提供溃疡解剖区域的动脉作为血管评价和干预的靶目标，尽可能改善足部的血液灌注并客观评估灌注是否充足。目前仍没有足够的证据证实重建供血给溃疡所在部位的动脉临床效果要优于通过重建邻近组织侧支循环而恢复血流的间接血管重建治疗 ^{［ 23 , 24 ］} 。间接血运重建也可以提供足够足部血流灌注。

4.手术方式：手术血运重建治疗效果受到疾病严重程度和解剖位置的影响，主要分为开放手术和血管腔内介入治疗，前者主要指血管搭桥-解剖外移植、血管内膜切除术等，有着严格的手术适应证，对血管流入道和流出道都有着严格的要求，且通常需要全麻，对于一般情况较差的患者需要严格把握手术指征。

5.指南推荐：存在合适的自体血管，且满足手术适应证时，优先考虑血管搭桥手术。随着外周血管腔内介入技术的发展，开放手术的优越性难以体现。血管腔内介入手术主要包括球囊扩张、支架置入以及下肢动脉血栓清除等。球囊和支架可分为普通装置和药物涂层装置，血栓清除包括药物化学溶栓和机械物理减容等。目前，单纯球囊扩张仍是膝下病变的基础血管内治疗方式，载药器械的应用提高了治疗的长期通畅率，为创面愈合扩展了时间窗。血管腔内介入治疗拓宽了糖尿病合并PAD患者的血运重建选择，如随着美国全腔内新技术进行静脉动脉化临床试验的验证，膝下“沙漠足”也不再是截肢的指征。各种新型球囊、血管介入器械的上市，血管腔内介入治疗效能在稳步上升，已成为一线治疗。

6.血管再生：指南指出对于一部分不适合血管腔内介入治疗、又难以耐受开放手术风险的患者，促进新血管生成也是一种有效的方法，DFU合并PAD患者的侧支循环建立可以间接改善足部灌注，促进溃疡愈合。许多基于细胞、基因和蛋白质的治疗方法正在试验地被用于治疗糖尿病患者中无选择的慢性危重的肢体缺血（chronic limb-threatening ischemia，CLTI）和伤口愈合 ^［ 25 ］ 。

（二）内科治疗

指南延续了糖尿病足患者综合治疗计划，包括血管重建术、抗感染、清创、减压、控制血糖、降低心血管风险和治疗合并症 ^［ 26 ］ 由专门的足部并发症防治团队进行长期随访以指导患者以减少足溃疡复发。除了按照有关糖尿病防治指南要求控制好患者血糖及其心血管危险因素以及创面局部的治疗措施外，内科的血管治疗包括抗血小板药物、他汀类调脂药以及抗凝药的个体化合理应用。

基于ESVS、SVS和世界血管学会联盟（World Federation of Vascular Societies，WFVS）制定的《全球CLTI血管指南》 ^［ 11 ］ 和ESVS抗血栓指南 ^［ 27 ］ ，推荐对于合并有症状PAD的糖尿病患者应单用抗血小板治疗，氯吡格雷应优于阿司匹林；对于无高出血风险患者，考虑阿司匹林（75~100 mg/d）联合低剂量利伐沙班（2.5 mg，2次/d）。

指南因为有ESVS和SVS两大血管外科机构专家加入了撰写，给出的推荐显得更为具体和实用，也更为严谨。临床上要严格执行将糖尿病足溃疡、坏疽合并严重PAD患者由多学科团队合作管理，不具备团队管理的医院有必要建立明确的及时的转诊临床路径。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者合并PAD的风险更大，下肢截肢及心血管的风险也更高，考虑到预期寿命、预期效益、治疗负担、潜在的药物相互作用和不良效果，针对该类患者的治疗更需要个体化、细致化。在关注诊断、治疗的同时，在溃疡、PAD的发生和预防方面，我们仍然任重而道远。